Manejo de Anticoagulación en Paciente con INR Subterapéutico que Iniciará Amoxicilina
Recomendación Principal
Debe aumentar la dosis de warfarina inmediatamente en 10-20% de la dosis semanal total (de 35 mg/semana a aproximadamente 38-42 mg/semana), monitorear el INR cada 3-5 días durante el tratamiento con amoxicilina, y advertir al paciente sobre signos de sangrado, ya que la amoxicilina puede potenciar el efecto anticoagulante de la warfarina de manera impredecible. 1
Evaluación del Riesgo Actual
INR Subterapéutico
Un INR de 1.1 representa anticoagulación severamente inadecuada y coloca al paciente en riesgo significativo de tromboembolismo, especialmente si la indicación es fibrilación auricular, tromboembolismo venoso o válvula mecánica. 2
Para la mayoría de las indicaciones (fibrilación auricular, tromboembolismo venoso), el rango terapéutico objetivo es INR 2.0-3.0, por lo que este paciente está muy por debajo del objetivo. 3
El riesgo de eventos tromboembólicos aumenta exponencialmente cuando el INR cae por debajo de 2.0. 4
Interacción Warfarina-Amoxicilina
La FDA advierte explícitamente que la amoxicilina puede causar prolongación anormal del tiempo de protrombina (aumento del INR) en pacientes que reciben anticoagulantes orales, y que se debe realizar monitoreo apropiado cuando se prescriben anticoagulantes concomitantemente. 1
Existe evidencia de casos clínicos donde la combinación de amoxicilina/clavulanato con warfarina resultó en INR de 20.4 y sangrado potencialmente mortal, demostrando que esta interacción puede ser dramática e impredecible. 5
Casi todos los antibióticos, incluyendo las penicilinas, tienen el potencial de interactuar con warfarina causando tanto sub-anticoagulación como sobre-anticoagulación. 5
Algoritmo de Manejo Específico
Ajuste Inmediato de Dosis
Para INR 1.1-1.4:
Aumente la dosis semanal de warfarina en aproximadamente 20%. 2
Cálculo práctico: Dosis actual = 5 mg × 7 días = 35 mg/semana
- Aumento del 20% = 7 mg adicionales
- Nueva dosis semanal = 42 mg/semana
- Distribución sugerida: 6 mg diarios (42 mg ÷ 7 días)
Alternativamente, puede usar 5 mg durante 5 días y 7.5 mg durante 2 días para alcanzar 40 mg/semana (aumento del 14%). 2
Protocolo de Monitoreo Durante Tratamiento con Amoxicilina
Verifique el INR cada 3-5 días mientras el paciente esté tomando amoxicilina, ya que la interacción puede manifestarse en cualquier momento durante el curso del antibiótico. 1, 6
Después de completar el curso de amoxicilina, continúe monitoreando el INR cada 3-5 días durante una semana adicional, ya que los efectos pueden persistir. 6
Una vez que el INR se estabilice en rango terapéutico (2.0-3.0) por dos mediciones consecutivas, puede reducir la frecuencia de monitoreo a semanal por 2-3 semanas. 2
Educación al Paciente
Advierta al paciente sobre signos de sangrado: hematomas inexplicables, sangrado de encías, sangre en orina o heces, sangrado nasal prolongado, menstruación excesiva. 1
Instruya al paciente para que reporte inmediatamente cualquier signo de sangrado, ya que la interacción warfarina-amoxicilina puede causar elevaciones dramáticas del INR. 5
Enfatice la importancia de acudir a las citas de monitoreo del INR programadas durante el tratamiento antibiótico. 1
Consideraciones Especiales
Factores que Pueden Haber Causado el INR Bajo
Antes de ajustar la dosis, investigue:
Adherencia al medicamento: La no adherencia es una causa común de INR subterapéutico. 2
Cambios dietéticos: Aumento en la ingesta de alimentos ricos en vitamina K (vegetales de hoja verde) puede disminuir el INR. 2, 6
Medicamentos nuevos: Inductores enzimáticos como rifampicina o ciertos antibióticos (nafcilina) pueden disminuir el efecto de warfarina. 2
Enfermedad intercurrente: Diarrea, vómitos o disminución de la ingesta oral pueden afectar la absorción de warfarina. 2
Riesgo de Terapia Puente
Si el paciente tiene alto riesgo tromboembólico (válvula mecánica mitral, válvula mecánica aórtica con factores de riesgo, tromboembolismo reciente), considere terapia puente con heparina de bajo peso molecular mientras el INR permanece subterapéutico. 2
Dosis de puente: Enoxaparina 1 mg/kg cada 12 horas subcutánea o 100 U/kg cada 12 horas. 2
Continúe la heparina hasta que el INR alcance ≥2.0 en dos mediciones consecutivas separadas por 24 horas. 2
Errores Comunes a Evitar
No administre vitamina K a un paciente con INR subterapéutico, ya que esto empeoraría la situación y podría crear un estado hipercoagulable. 2
No espere a que termine el curso de amoxicilina para ajustar la warfarina, ya que el INR de 1.1 ya representa anticoagulación inadecuada independientemente del antibiótico. 2
No asuma que la amoxicilina solo aumentará el INR; la interacción es impredecible y puede resultar en sub-anticoagulación o sobre-anticoagulación. 5
No use dosis de carga de warfarina para corregir rápidamente el INR bajo; los ajustes deben ser del 5-20% de la dosis semanal total. 6
No reduzca la frecuencia de monitoreo durante el tratamiento antibiótico, incluso si el INR se normaliza inicialmente, ya que la interacción puede manifestarse tardíamente. 1
Ajustes Posteriores Basados en Resultados de INR
| Resultado INR en 3-5 días | Acción Recomendada |
|---|---|
| INR 1.5-1.9 | Aumentar dosis semanal adicional 10% [2] |
| INR 2.0-3.0 | Continuar dosis actual, monitorear cada 3-5 días [2] |
| INR 3.1-3.5 | Reducir dosis semanal 10% [7] |
| INR 3.6-5.0 | Omitir 1 dosis, reducir dosis semanal 10-20% [4] |
| INR 5.0-9.0 | Omitir 1-2 dosis, considerar vitamina K oral 1-2.5 mg si alto riesgo de sangrado [4] |
| INR >9.0 | Omitir warfarina, dar vitamina K oral 2.5-5 mg, verificar INR en 24 horas [4] |
Resumen del Plan de Acción
- Hoy: Aumente warfarina a 6 mg diarios (o esquema alterno 5 mg × 5 días + 7.5 mg × 2 días)
- Día 3-5: Verifique INR y ajuste según tabla anterior
- Durante amoxicilina: Monitoreo de INR cada 3-5 días
- Post-antibiótico: Continúe monitoreo frecuente por 1 semana adicional
- Educación: Signos de sangrado y importancia de adherencia al monitoreo