In a patient with systemic lupus erythematosus who has a mildly reduced IgG level, what does this indicate and how should it be evaluated and managed?

Leicht vermindertes IgG bei Lupus: Bedeutung und Management

Ein leicht verminderter IgG-Spiegel bei systemischem Lupus erythematodes ist ein häufiger, meist transienter Befund, der primär durch Proteinurie, immunsuppressive Therapie oder die Krankheitsaktivität selbst verursacht wird und in der Regel keine spezifische Behandlung erfordert, solange keine rezidivierenden Infektionen auftreten. 1, 2

Klinische Bedeutung und Risikostratifizierung

IgG-Erniedrigung ist häufig und meist vorübergehend

• Hypogammaglobulinämie entwickelt sich bei 26-39% der Lupuspatienten, typischerweise 4 Monate bis 22 Jahre nach Diagnosestellung (Median 4 Jahre). 2, 3
• Die Mehrheit (60%) der erworbenen Hypogammaglobulinämien bei SLE-Patienten ist transient und erholt sich innerhalb von 4 Jahren. 4
• Die Erholung erfolgt graduell: 2,5% im ersten Jahr, 8,2% im zweiten Jahr, 10,1% im dritten Jahr und 18,4% im vierten Jahr. 4

Infektionsrisiko ist primär mit IgA, nicht IgG assoziiert

• Wichtig: Nur erniedrigtes IgA (nicht IgG oder IgM) ist mit einem signifikant erhöhten Infektionsrisiko assoziiert (Hazard Ratio 2,24). 4
• Erniedrigtes IgG allein erhöht das Infektionsrisiko nicht signifikant (Hazard Ratio 1,15). 4
• Lymphozytenzahlen ≤1×10⁹/L und niedrige IgG3-Spiegel (≤60 μg/ml) oder IgG4-Spiegel (≤20 μg/ml) sind jedoch mit erhöhtem Infektionsrisiko verbunden. 1

Ursachen der IgG-Erniedrigung bei Lupus

Medikamentös bedingte Faktoren

• Kortikosteroide und Mycophenolat Mofetil führen zu einem signifikanten IgG-Abfall innerhalb von 2 Wochen, mit Nadir nach 8 Wochen, gefolgt von gradueller Normalisierung. 3
• Die IgG-Spiegel fallen typischerweise von Baseline (1215 mg/dl) auf 844 mg/dl nach 3 Monaten, erholen sich dann auf 915 mg/dl nach 6 Monaten und 1035 mg/dl nach 12 Monaten. 3
• Diese therapiebedingte IgG-Suppression führt nicht zu klinisch relevanter Immunsuppression oder erhöhtem Infektionsrisiko. 3

Krankheitsbedingte Faktoren

• Renale Proteinurie ist negativ mit IgG-Spiegeln korreliert (r = -0,711) und stellt eine wichtige Ursache dar. 3
• Exzessive T-Suppressor-Zell-Aktivität und verminderte B-Zell-Zahlen können zur IgG-Erniedrigung beitragen. 2
• Patienten mit Hypogammaglobulinämie haben längere Krankheitsdauer, häufiger Lupusnephritis in der Anamnese und mehr akkumulierten Organschaden. 4

Diagnostisches Vorgehen

Initiale Evaluation

• Bestimmen Sie bei Erstvorstellung und während der Verlaufskontrollen die Gesamt-IgG-Spiegel sowie IgG-Subklassen (insbesondere IgG3 und IgG4), da diese mit Infektionsrisiko assoziiert sind. 1
• Messen Sie gleichzeitig IgA und IgM, da IgA-Mangel das relevantere Infektionsrisiko darstellt. 1, 4
• Evaluieren Sie die Nierenfunktion (Serumkreatinin, Albumin, Protein/Kreatinin-Ratio im Urin), da Proteinurie eine Hauptursache darstellt. 3

Verlaufskontrollen

• Bei stabilen Patienten ohne Organbeteiligung: Kontrolle alle 6-12 Monate mit Immunglobulinspiegeln, Komplement (C3, C4), anti-dsDNA, Blutbild, BSG, CRP, Albumin und Urinanalyse. 1, 5
• Bei etablierter Nephropathie: engmaschigere Kontrollen alle 3 Monate in den ersten 2-3 Jahren. 5

Management-Algorithmus

Wenn IgG leicht erniedrigt (>300 mg/dl) und keine Infektionen

1. Keine spezifische Therapie erforderlich – die IgG-Erniedrigung ist meist transient und klinisch nicht relevant. 2, 3
2. Optimieren Sie die Behandlung der Proteinurie, falls vorhanden. 3
3. Kontrollieren Sie IgG-Spiegel alle 3-6 Monate zur Verlaufsbeobachtung. 1
4. Achten Sie auf Infektionssymptome in der Anamnese. 1

Wenn IgG <300 mg/dl oder rezidivierende Infektionen

1. Prüfen Sie IgG-Subklassen (IgG3 ≤60 μg/ml oder IgG4 ≤20 μg/ml erhöhen Infektionsrisiko). 1
2. Bestimmen Sie Lymphozytenzahl (≤1×10⁹/L erhöht Infektionsrisiko). 1, 6
3. Erwägen Sie Pneumokokken- und Influenza-Impfung (inaktivierte Vakzine sind sicher bei SLE). 1, 6
4. Immunglobulin-Substitution ist nur bei rezidivierenden schweren Infektionen trotz adäquater Prophylaxe zu erwägen – die Evidenz für routinemäßige Substitution fehlt. 4

Impfstrategie bei erniedrigtem IgG

Sichere Impfungen

• Pneumokokken-Impfung (23-valent) ist sicher und sollte durchgeführt werden, obwohl die Antikörperproduktion reduziert sein kann. 1, 6
• Influenza-Impfung jährlich ist sicher und führt nicht zu Lupus-Schüben. 1, 6
• Hepatitis-B-Impfung ist bei inaktivem SLE sicher, alle Patienten entwickeln protektive Antikörper. 1, 6

Kontraindikationen

• Lebendimpfstoffe sind kontraindiziert bei Patienten unter Immunsuppressiva und/oder Glukokortikoiden ≥20 mg/Tag. 1, 6

Faktoren, die Impfantwort beeinträchtigen

• Hohe BSG, höheres Alter, früher Krankheitsbeginn, hoher SLEDAI-Score und immunsuppressive Therapie (insbesondere Mycophenolat Mofetil, Rituximab, hohe Prednisolon-Dosen) reduzieren die Impfantwort. 1

Wichtige Fallstricke

• Verwenden Sie IgG-Spiegel nicht als Marker für Krankheitsaktivität – alle Patienten mit Hypogammaglobulinämie hatten weiterhin signifikante klinische Krankheitsaktivität. 2
• Unterscheiden Sie zwischen IgG-Erniedrigung (meist klinisch irrelevant) und IgA-Mangel (erhöht Infektionsrisiko signifikant). 4
• Beachten Sie, dass nur 4 von 18 Patienten (22%) mit IgG-Mangel rezidivierende Infektionen entwickelten. 2
• Bei CRP >50 mg/L denken Sie primär an bakterielle Infektion, nicht an Lupus-Aktivität (Spezifität 80-84%). 7