In a low‑risk myelodysplastic syndrome patient receiving filgrastim (5 µg/kg subcutaneously daily or 300 µg daily) for neutropenia, at what dose and frequency can the drug be discontinued?

Suspensión de Filgrastim en Síndrome Mielodisplásico de Bajo Riesgo

En pacientes con síndrome mielodisplásico de bajo riesgo que reciben filgrastim para neutropenia, el medicamento debe suspenderse cuando el recuento absoluto de neutrófilos (RAN) alcance ≥ 1.0 × 10⁹/L, manteniendo la dosis de 5 µg/kg subcutánea diaria o 300 µg diarios hasta ese momento. 1

Estrategia de Dosificación y Suspensión

Dosis Inicial y Mantenimiento

• La dosis recomendada para SMD de bajo riesgo con neutropenia severa (RAN < 0.5 × 10⁹/L) e infecciones recurrentes es 0.5–2 µg/kg/día subcutánea, no la dosis estándar de 5 µg/kg utilizada en quimioterapia. 1
• Si el paciente ya está recibiendo 5 µg/kg/día o 300 µg diarios, esta dosis puede mantenerse, pero debe ajustarse hacia abajo para mantener los neutrófilos en el rango normal o bajo-normal una vez alcanzada la respuesta. 1

Criterios de Suspensión

• Suspender filgrastim cuando el RAN alcance ≥ 1.0 × 10⁹/L de manera sostenida. 1
• La administración intermitente es preferible sobre la terapia continua a largo plazo debido a preocupaciones sobre progresión de la enfermedad. 1
• Si no hay respuesta después de 2–14 meses (mediana 6 meses) de tratamiento, o si ocurre progresión de la enfermedad, debe suspenderse el filgrastim. 1

Esquema de Administración Intermitente

Frecuencia Recomendada

• Administración diaria, en días alternos, o tres veces por semana (1–3 µg/kg/día subcutánea) es apropiada para patrones de neutropenia idiopática y cíclica en SMD. 1
• La administración intermitente reduce el riesgo de sobrevida global más corta observada con G-CSF continuo en pacientes con anemia refractaria con exceso de blastos. 1

Monitoreo Durante la Reducción

• Realizar hemogramas completos cada 3–7 días durante la fase de reducción para asegurar que el RAN se mantenga > 0.5 × 10⁹/L. 1
• Si el RAN cae nuevamente por debajo de 0.5 × 10⁹/L con infecciones recurrentes, puede reiniciarse el filgrastim a la dosis mínima efectiva. 1

Advertencias Críticas Específicas para SMD

Contraindicaciones para Uso Continuo

• No utilizar filgrastim de manera continua y prolongada en pacientes con SMD, particularmente aquellos con exceso de blastos, debido al riesgo de acortar la sobrevida global. 1
• Un ensayo aleatorizado mostró que el tratamiento prolongado con G-CSF puede llevar a sobrevida global más corta en pacientes con anemia refractaria con exceso de blastos. 1

Pegfilgrastim No Está Indicado

• Nunca usar pegfilgrastim en SMD, ya que no existe evidencia que respalde su uso en esta población y su naturaleza de acción prolongada impide el ajuste de dosis necesario en SMD. 1
• Pegfilgrastim está diseñado para ciclos de quimioterapia de 3 semanas y no es apropiado para el manejo crónico de neutropenia en SMD. 2

Selección de Pacientes Apropiados

Indicaciones para Filgrastim en SMD

• Neutropenia severa (RAN < 0.5 × 10⁹/L) con infecciones recurrentes. 1
• Pacientes con anemia refractaria o anemia refractaria con sideroblastos en anillo tienen mejor tasa de respuesta (10/11 respuestas) comparado con anemia refractaria con exceso de blastos (8/17 respuestas). 3

Pacientes que Requieren Precaución

• Pacientes con anemia refractaria con exceso de blastos requieren vigilancia estrecha debido al riesgo de progresión. 1
• Si el paciente progresa a leucemia mieloide aguda, el filgrastim debe suspenderse inmediatamente. 3

Algoritmo de Decisión para Suspensión

1. Evaluar RAN actual: Si RAN ≥ 1.0 × 10⁹/L de manera sostenida → suspender filgrastim. 1
2. Si RAN 0.5–1.0 × 10⁹/L: Reducir dosis a 0.5–1 µg/kg/día o cambiar a administración en días alternos. 1, 3
3. Si RAN < 0.5 × 10⁹/L con infecciones: Mantener dosis actual o ajustar a 0.5–2 µg/kg/día. 1
4. Después de 6 meses sin respuesta: Suspender filgrastim y considerar alternativas terapéuticas. 1, 3
5. Si hay progresión de enfermedad: Suspender filgrastim inmediatamente y considerar trasplante de células madre hematopoyéticas. 1

Consideraciones Prácticas

Duración Típica del Tratamiento

• En pacientes que responden, el tratamiento se ha continuado durante 2–14 meses (mediana 6 meses) con respuesta persistente en la mayoría de los casos. 1, 3
• La suspensión está indicada si no se logra respuesta o si ocurre progresión de la enfermedad. 1

Manejo de Infecciones Durante la Reducción

• Solo un paciente respondedor tuvo infecciones ≥ grado II de la OMS durante el seguimiento, comparado con cinco no respondedores (dos con episodios infecciosos fatales). 3
• Esto sugiere que la suspensión en respondedores con RAN adecuado es segura desde el punto de vista infeccioso. 3