Cromo en UCI y Resistencia a la Insulina
En pacientes críticamente enfermos con resistencia insulínica severa (requiriendo 30-50 U/h de insulina IV para mantener glucemia <10 mmol/L), se puede considerar un ensayo terapéutico con cromo intravenoso a dosis de 3-20 μg/h durante 10 horas, hasta por 4 días, para reducir los requerimientos de insulina. 1
Contexto Clínico Específico para UCI
La suplementación con cromo tiene indicaciones muy limitadas y específicas en el contexto de cuidados intensivos:
Cuándo Considerar Cromo IV en UCI
- Resistencia insulínica extrema: Pacientes que requieren dosis masivas de insulina (30-50 U/h o más) para control glucémico 1
- Duración limitada: El ensayo terapéutico debe limitarse estrictamente a 4 días 1
- Vía de administración: Exclusivamente intravenosa en este contexto 1
- Dosis específicas: 3-20 μg/h administrados durante 10 horas 1
Evidencia de Casos Clínicos
Los reportes de casos documentan éxito dramático en situaciones extremas:
- Un paciente post-cirugía de aneurisma aórtico requirió 2,110 unidades de insulina en 40 horas; tras cromo IV a 3 μg/h, la glucemia se normalizó y se discontinuó la insulina 2
- Una paciente de 62 años con shock séptico requirió más de 7,000 unidades de insulina en 12 horas, tratada exitosamente con reemplazo de cromo IV 3
Contexto Fisiopatológico en Enfermedad Crítica
- Los niveles bajos de cromo se han descrito desde los años 1970 en enfermedad aguda (quemaduras, trauma, infección) con alteraciones del metabolismo de glucosa 1
- La infección aguda reduce la disponibilidad de cromo circulante, contribuyendo al metabolismo alterado de glucosa 1
- El cromo tiene propiedades antiinflamatorias demostradas en meta-análisis 1
Pacientes en Nutrición Parenteral
Para pacientes en nutrición parenteral con sospecha de deficiencia de cromo basada en resistencia insulínica, administrar 200-250 μg/día de cromo parenteral durante 2 semanas, luego reevaluar la resistencia insulínica. 1
- Este ensayo puede ser la forma de confirmar el diagnóstico en pacientes con NP que requieren altas dosis de insulina 1
- La recomendación estándar de cromo en NP es 10-15 μg/día 1
Contraindicaciones Absolutas
El cromo NO debe usarse en las siguientes situaciones:
Pacientes Ambulatorios y No Críticos
- Diabetes tipo 2: La suplementación con cromo NO debe usarse para mejorar control glucémico o dislipidemia (Recomendación Grado B) 1, 4
- Obesidad: Sin beneficio demostrado 1, 4
- Pacientes no diabéticos: Sin indicación 1, 4
Evidencia que Respalda la No Recomendación
- Meta-análisis de 41 ensayos clínicos aleatorizados mostró heterogeneidad grande y calidad pobre, sin beneficios consistentes 1
- Revisión sistemática de 9 ensayos: cromo no efectivo para tratamiento de obesidad 1
- La Asociación Americana de Diabetes reporta que ensayos bien diseñados no demuestran beneficio clínicamente significativo 4, 5
Consideraciones de Seguridad
Toxicidad Potencial
- El cromo parenteral (Cr³⁺) tiene mayor potencial de toxicidad que el oral 1
- Niveles altos de cromo en suero y orina se han encontrado en pacientes con NP, incluso a corto plazo 1
- En autopsias de pacientes con NP a largo plazo, los niveles de cromo fueron 10-100 veces superiores a concentraciones normales en corazón, músculo esquelético, hígado y riñón 1
- La toxicidad puede ser mayor preocupación en pacientes pediátricos 1
Ajuste en Insuficiencia Renal
- La mayoría del cromo absorbido se excreta rápidamente en orina (3-50 μg/día) 1
- Reducir dosis en insuficiencia renal 1
Errores Comunes a Evitar
- No prescribir cromo a pacientes diabéticos ambulatorios basándose en estudios obsoletos; ensayos recientes bien diseñados no muestran beneficio 4
- No asumir que "natural" es seguro; muchos suplementos carecen de estándares de calidad mandatorios por FDA 4
- No retrasar farmacoterapia basada en evidencia (metformina, agonistas GLP-1) en favor de suplementos no probados 4, 5
- No usar cromo de rutina cuando no hay deficiencia documentada 4
Algoritmo de Decisión para UCI
Identificar resistencia insulínica severa: ¿El paciente requiere >30-50 U/h de insulina IV para mantener glucemia <10 mmol/L? 1
- NO: No usar cromo
- SÍ: Proceder al paso 2
Verificar duración de resistencia: ¿La resistencia persiste a pesar de optimizar otros factores (sepsis, corticosteroides, catecolaminas)? 1
- NO: Optimizar manejo de factores contribuyentes
- SÍ: Proceder al paso 3
Iniciar ensayo terapéutico con cromo IV: 1
- Dosis: 3-20 μg/h durante 10 horas
- Duración máxima: 4 días
- Monitorear requerimientos de insulina cada 6-12 horas
Evaluar respuesta a las 24-48 horas: 1
- Reducción significativa en insulina: Completar 4 días de tratamiento
- Sin respuesta: Discontinuar cromo, buscar otras causas
Situaciones Especiales
Pacientes con Procedimientos Cardíacos, Trasplantes, Trauma
En estos contextos específicos (cirugía cardíaca, trasplante de órganos sólidos, trauma, cirugía de esófago y timo) con tratamiento con corticosteroides, los requerimientos de insulina disminuyeron con dosis de cromo de 3-20 μg/h durante 10 horas hasta 4 días 1
Absorción GI Alterada en Pacientes Críticos
- La motilidad gástrica disminuida y el vaciamiento gástrico retardado causan dispersión y absorción impredecible de medicamentos 6
- La motilidad intestinal alterada por opioides, sedantes, catecolaminas y alteraciones metabólicas retrasa aún más el tránsito y absorción 6
- Priorizar vía parenteral para medicamentos críticos con índices terapéuticos estrechos durante fase aguda 6