What is the target HIV‑RNA viral load (copies/mL) for patients on antiretroviral therapy (ART) and how should virologic failure be managed if the load remains ≥200 copies/mL after 12 weeks of a standard first‑line regimen?

Metas de Carga Viral en Terapia Antirretroviral

La meta de carga viral para pacientes en terapia antirretroviral es lograr niveles indetectables (<50 copias/mL), y el fracaso virológico se define como carga viral confirmada >200 copias/mL en dos mediciones consecutivas separadas por al menos 4 semanas. 1, 2, 3

Meta Terapéutica Óptima

• El objetivo primario es suprimir la carga viral a <50 copias/mL (o <20 copias/mL según el ensayo utilizado) dentro de las 24 semanas de iniciado el tratamiento. 1
• Los datos demuestran que reducir el VIH-ARN a <50 copias/mL se asocia con mayor duración de la supresión viral comparado con niveles entre 50-500 copias/mL. 1
• La supresión a <20 copias/mL es necesaria para lograr una respuesta antirretroviral a largo plazo, según evidencia de ensayos clínicos. 4

Monitoreo de Carga Viral

Después de iniciar o cambiar TAR:

• Medir carga viral cada 4-6 semanas hasta que sea indetectable. 1, 5
• La supresión virológica debe ocurrir dentro de las 24 semanas del inicio de TAR, incluso cuando se inicia durante infección aguda. 1

Una vez suprimida:

• Monitorear cada 3 meses hasta que la supresión se haya mantenido por 1 año. 1, 5
• Después, monitorear al menos cada 6 meses en pacientes adherentes clínicamente estables. 1, 5

Definición de Fracaso Virológico

El fracaso virológico se define como VIH-ARN >200 copias/mL confirmado en dos mediciones consecutivas. 1, 2, 3

Puntos Críticos:

• Una sola carga viral detectable entre 50-200 copias/mL puede representar un "blip" (elevación transitoria) y NO constituye fracaso virológico. 2, 3
• Los blips raramente progresan a fracaso virológico verdadero, y cambiar TAR en este contexto NO está recomendado. 2, 3
• Si la carga viral permanece >200 copias/mL a las 24 semanas o rebota >50 copias/mL en cualquier momento, repetir el ensayo dentro de 4 semanas para excluir fracaso virológico inminente. 1, 3

Manejo de Carga Viral ≥200 copias/mL Después de 12 Semanas

Paso 1: Confirmación

• Obtener una medición confirmatoria de VIH-ARN dentro de 4 semanas. 2, 3
• No modificar el tratamiento basándose en una sola medición. 2, 3

Paso 2: Evaluación de Adherencia

• La adherencia deficiente es la causa más común de viremia detectable. 2
• Evaluar barreras específicas: acceso y costo de medicamentos, conflictos con el horario de dosificación, factores psicosociales. 2
• Descartar infecciones recientes o vacunaciones que pueden causar aumentos transitorios en VIH-ARN (no representan fracaso virológico verdadero). 2

Paso 3: Si Se Confirma Fracaso (>200 copias/mL en dos mediciones)

• Obtener pruebas de genotipo de VIH, incluyendo pruebas de resistencia a integrasa, mientras el paciente permanece en el régimen fallido. 1, 2, 3
• La amplificación puede no ser exitosa para cargas virales <500-1000 copias/mL. 1, 3
• Considerar ensayos de ADN proviral para estimar resistencia archivada si la amplificación falla. 1

Paso 4: Cambio de Régimen

• Cambiar terapia SOLO si se confirma fracaso virológico (>200 copias/mL en dos mediciones separadas por ≥4 semanas). 2, 3
• Para fracaso con inhibidor de integrasa con mutaciones de resistencia, considerar regímenes alternativos como dolutegravir o un régimen con IP potenciado más 2 NRTI. 2

Zona Gris: Viremia de Bajo Nivel (50-200 copias/mL)

Si la carga viral permanece persistentemente entre 50-200 copias/mL:

• Repetir VIH-ARN en 4 semanas. 2, 5
• Si el valor repetido es <50 copias/mL, reanudar monitoreo rutinario cada 3-6 meses. 2
• Si permanece 50-200 copias/mL, continuar el régimen actual con apoyo intensivo de adherencia y monitoreo cercano. 2
• Considerar cambio de régimen y pruebas de resistencia SOLO si VIH-ARN aumenta a >200 copias/mL en prueba repetida. 2, 3

Evidencia sobre Viremia de Bajo Nivel Persistente:

• La viremia persistente de 50-199 copias/mL por 6 meses duplica el riesgo de fracaso virológico comparado con carga viral indetectable (HR 2.22). 6
• Sin embargo, las guías actuales mantienen el umbral de 200 copias/mL para definir fracaso que requiere acción, reconociendo que datos son inconsistentes para niveles 50-200 copias/mL. 3, 7

Trampas Comunes a Evitar

• NO confundir una sola carga viral detectable con fracaso virológico—se requiere confirmación. 2, 3
• NO cambiar terapia basándose en blips aislados <1000 copias/mL que regresan a niveles indetectables. 2, 3
• NO ordenar pruebas de resistencia para cargas virales <200 copias/mL, ya que es poco probable que la prueba amplifique exitosamente y no cumple el umbral para fracaso confirmado. 3
• NO medir carga viral durante o dentro de 4 semanas después de tratamiento exitoso de infección intercurrente, resolución de enfermedad sintomática o inmunización. 1