For a person living with HIV on antiretroviral therapy, what are the desired CD4 count, CD8 count, and CD8/CD4 ratio targets, and what is the recommended monitoring schedule?

Metas de Linfocitos CD4 y CD8 en VIH

La medición rutinaria del recuento de CD8 y la relación CD4/CD8 no es necesaria para la toma de decisiones clínicas en personas con VIH, ya que estos parámetros no se utilizan para guiar el manejo terapéutico. 1

Objetivos de CD4

Meta Principal

• No existe una "meta" específica de CD4, sino umbrales clínicos que determinan el riesgo de infecciones oportunistas y la necesidad de profilaxis 1
• El objetivo terapéutico es la restauración y preservación de la función inmunológica, con recuperación progresiva del recuento de CD4 tras iniciar terapia antirretroviral (TAR) 1

Umbrales Clínicos Importantes

• CD4 <200 células/μL: Indica necesidad de profilaxis para Pneumocystis jirovecii 2
• CD4 <50 células/μL: Considerar tamizaje para infección diseminada por Mycobacterium avium complex y criptococo en pacientes seleccionados 2
• CD4 >350 células/μL: Históricamente fue umbral para iniciar TAR, aunque actualmente se recomienda tratamiento universal independiente del CD4 1, 2

Recuento de CD8 y Relación CD4/CD8

Recomendación de Guías Clínicas

• Las guías de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) establecen explícitamente que la medición del recuento de CD8 y la relación CD4/CD8 es innecesaria, ya que los resultados no se utilizan en la toma de decisiones clínicas 1

Evidencia de Investigación Reciente

A pesar de la recomendación de las guías, existe evidencia emergente sobre el significado clínico de la relación CD4/CD8:

• La relación CD4/CD8 baja (<1) persiste en muchos pacientes a pesar de la supresión viral y normalización del CD4 3, 4
• Una relación baja se asocia independientemente con activación de células T y marcadores de senescencia inmunológica 3
• La probabilidad de normalización de la relación CD4/CD8 (≥1) es solo del 30% a los 8 años de TAR con control virológico sostenido 5
• Los regímenes basados en inhibidores de integrasa (INSTI) se asocian con mayor recuperación de la relación CD4/CD8 comparado con NNRTI o IP 6

Caveat importante: Aunque la investigación sugiere que la relación CD4/CD8 baja puede reflejar activación inmune persistente y riesgo aumentado de eventos no-SIDA, las guías clínicas actuales no recomiendan su monitoreo rutinario porque no existe evidencia de que su medición cambie el manejo clínico o mejore los resultados 4

Calendario de Monitoreo

Monitoreo de CD4

Al inicio del cuidado:

• Obtener recuento de CD4 con porcentaje como parte de la evaluación basal 1, 7

Durante el primer año de TAR:

• Monitorear cada 3-4 meses 8, 7, 2
• Evaluar a las 4-6 semanas después de iniciar TAR junto con carga viral para valorar respuesta inicial 7

En pacientes estables con supresión viral:

• Una vez que el CD4 está >250 células/μL por al menos 1 año con supresión viral concomitante, las mediciones pueden realizarse cada 6 meses 8
• Después de mantener este umbral consistentemente, no es necesario medir el CD4 a menos que falle la TAR o el paciente tenga condiciones o tratamientos inmunosupresores 8
• Para pacientes estables por >5 años que prefieren menos monitoreo, el CD4 ya no es necesario si está consistentemente por encima del umbral 7

Circunstancias especiales que requieren monitoreo más frecuente:

• Paciente clínicamente inestable 7
• Sin supresión virológica 7
• No adherencia a TAR 7
• Enfermedad avanzada (CD4 <50 células/μL) 7

Monitoreo de Carga Viral

Calendario inicial:

• Cada 3-4 meses hasta supresión por al menos 1 año 8
• Verificar a las 2-4 semanas (preferiblemente) o no más tarde de 8 semanas después de iniciar o cambiar TAR 8
• Continuar cada 4-8 semanas hasta que la carga viral sea indetectable (<50 copias/mL) 8

En pacientes con supresión sostenida:

• Reducir a cada 6 meses para pacientes adherentes con supresión >1 año 8
• Si la carga viral aumenta >50 copias/mL, repetir medición en 4 semanas y reevaluar adherencia 8

Nota importante: La carga viral es el marcador primario de eficacia de TAR, mientras que el CD4 determina principalmente el riesgo de infecciones oportunistas 8, 7

Trampas Comunes a Evitar

• No continuar monitoreo frecuente de CD4 en pacientes con supresión viral sostenida y CD4 consistentemente >250 células/μL por más de un año; esto es innecesario y desperdicia recursos 7
• No olvidar aumentar la frecuencia de monitoreo cuando los pacientes muestran signos de deterioro clínico o problemas de adherencia 7
• Tener en cuenta la variación sustancial en los recuentos de CD4, especialmente durante enfermedades agudas; algunos expertos recomiendan obtener 2 mediciones basales antes de tomar decisiones para iniciar terapia 1
• No considerar el porcentaje de CD4 como alternativa cuando el recuento absoluto es variable; CD4 de 200 y 500 células/μL generalmente corresponden a porcentajes de 14% y 29%, respectivamente 1