What is the appropriate management for a 2‑year‑old with a 0.5 cm scalp laceration from head trauma that has bled twice?

Manejo de Niño de 2 Años con Trauma Craneal, Laceración de 0.5 cm y Vómitos

Este niño de 2 años con vómitos después de trauma craneal requiere estratificación de riesgo inmediata usando criterios PECARN para determinar si necesita tomografía computarizada (TC) de cráneo o puede ser manejado con observación clínica.

Estratificación de Riesgo Según PECARN

Criterios de Alto Riesgo (TC Inmediata Obligatoria)

Realice TC de cráneo sin contraste inmediatamente si el niño presenta CUALQUIERA de los siguientes 1, 2:

• Glasgow Coma Scale (GCS) ≤14
• Estado mental alterado
• Signos de fractura de base de cráneo
• Convulsiones postraumáticas

El riesgo de lesión cerebral traumática clínicamente importante en estos casos es aproximadamente 4.3% 1, 3.

Criterios de Riesgo Intermedio (Considerar TC vs Observación)

Su paciente probablemente cae en esta categoría. Los niños ≥2 años con GCS 15 y estado mental normal PERO con vómitos tienen riesgo intermedio 1, 2:

• Riesgo de lesión cerebral traumática clínicamente importante: aproximadamente 0.8% 1
• Otros factores de riesgo intermedio incluyen: pérdida de conciencia, cefalea severa, o mecanismo de lesión severo 1

La TC puede considerarse en lugar de observación clínica cuidadosa en casos de: 1

• Preferencia de los padres
• Múltiples factores de riesgo presentes
• Empeoramiento de síntomas durante la observación
• Vómitos persistentes o que empeoran

Criterios de Muy Bajo Riesgo (NO requiere TC)

Los niños pueden evitar TC de forma segura si cumplen TODOS los siguientes criterios 1:

• GCS = 15
• Estado mental normal
• Sin signos de fractura de base de cráneo
• Sin pérdida de conciencia
• Sin vómitos
• Sin mecanismo de lesión severo
• Sin cefalea severa

Riesgo de lesión cerebral traumática clínicamente importante <0.05% con sensibilidad >96% y valor predictivo negativo 99.9% 1.

Estrategia de Observación Clínica

Si decide observar en lugar de TC inmediata 2:

• Monitoreo por mínimo 4-6 horas en el departamento de emergencias
• Reevaluación neurológica cada hora buscando: 2, 3
  • Vómitos persistentes o que empeoran
  • Somnolencia excesiva o cambios en el comportamiento
  • Cefalea que empeora
  • Convulsiones
  • Déficit neurológico focal
  • Alteración del estado mental

Cada hora adicional de observación se asocia con disminución significativa en la utilización de TC sin retrasar el diagnóstico de lesiones importantes 2.

Si los síntomas persisten, empeoran, o aparecen nuevos síntomas durante la observación, proceda a TC inmediatamente 2.

Manejo de la Laceración del Cuero Cabelludo

Control de Hemostasia (Prioridad Inmediata)

Las laceraciones del cuero cabelludo pueden sangrar profusamente y causar shock hipovolémico, incluso en heridas aparentemente pequeñas 4, 5, 6, 7:

• Aplique presión directa inmediata con vendaje compresivo 8
• Evalúe signos vitales para descartar hipovolemia 4, 6
• La hemostasia debe asegurarse ANTES de cualquier decisión sobre transferencia o imagen 6

Cierre de Herida

• Sutura primaria bajo anestesia local para cierre de herida Y hemostasia 8
• Examine la profundidad de la herida (si se extiende hasta el cráneo, palpe para descartar fractura palpable) 1, 3
• Una fractura de cráneo palpable en niños <2 años es criterio de ALTO RIESGO que requiere TC inmediata 1, 3

Errores Críticos a Evitar

• NO obtenga radiografías simples de cráneo: pierden hasta 50% de lesiones intracraneales y no proporcionan información sobre el parénquima cerebral 1, 2
• NO retrase la TC cuando hay características de alto riesgo presentes (GCS ≤14, estado mental alterado, signos de fractura basilar, convulsiones) 2, 9
• NO subestime el sangrado del cuero cabelludo: asegure hemostasia completa antes de proceder con evaluación adicional 4, 6, 7
• NO ignore vómitos persistentes o que empeoran: esto indica necesidad de TC 2
• Siempre considere trauma no accidental en niños con lesiones inexplicables, historia inconsistente, o presentación tardía 3, 9

Protocolo de Imagen si se Indica TC

Si decide realizar TC 1, 2:

• TC de cráneo sin contraste intravenoso (el contraste puede oscurecer hemorragias sutiles) 1
• Use protocolos pediátricos específicos ajustados al tamaño del paciente siguiendo principio ALARA 2
• Obtenga reconstrucciones multiplanares y 3D para aumentar sensibilidad para fracturas y hemorragias pequeñas 1

Instrucciones de Alta (Si No Requiere TC o TC Normal)

Proporcione instrucciones escritas a los padres sobre signos de alarma 3:

• Vómitos persistentes o que empeoran
• Somnolencia excesiva o dificultad para despertar
• Convulsiones
• Cefalea que empeora
• Marcha inestable
• Cambios en el comportamiento o irritabilidad
• Pupilas de tamaño desigual

Instruya a los padres a regresar inmediatamente si aparece cualquiera de estos síntomas 3.