Tratamiento de Primera Línea para Infecciones Pustulares de Piel por Staphylococcus aureus
Para infecciones pustulares de piel por S. aureus en adultos sanos, la dicloxacilina 500 mg vía oral cuatro veces al día durante 5 días es el tratamiento de primera línea cuando se sospecha cepa sensible a meticilina; en áreas con SARM comunitario prevalente o cuando hay drenaje purulento, use clindamicina 300-450 mg cada 6 horas como monoterapia si la resistencia local es <10%, o combine trimetoprima-sulfametoxazol con un betalactámico.
Selección de Antibiótico Según Presentación Clínica
Infecciones Pustulares Sin Factores de Riesgo para SARM
La dicloxacilina 500 mg vía oral cuatro veces al día es el agente oral de elección para cepas sensibles a meticilina, proporcionando cobertura excelente contra S. aureus y estreptococos 1.
La cefalexina 500 mg vía oral cuatro veces al día es una alternativa equivalente, especialmente útil en pacientes con alergia no inmediata a penicilina 1, 2.
La monoterapia con betalactámicos logra aproximadamente 96% de éxito clínico en infecciones cutáneas típicas porque los patógenos predominantes son estreptococos beta-hemolíticos y S. aureus sensible a meticilina 2.
Infecciones Pustulares con Factores de Riesgo para SARM
Agregue cobertura anti-SARM únicamente cuando estén presentes:
- Drenaje purulento o exudado visible en el sitio de infección 2, 3
- Trauma penetrante o uso de drogas inyectables 2, 3
- Colonización conocida por SARM o infección previa 2, 3
- Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (fiebre >38°C, taquicardia >90 lpm, taquipnea >24 rpm) 2, 3
- Falta de respuesta a betalactámicos después de 48-72 horas 2, 3
Regímenes con Cobertura Anti-SARM
Monoterapia Oral (Primera Línea)
La clindamicina 300-450 mg vía oral cada 6 horas proporciona cobertura de agente único para SARM y estreptococos, eliminando la necesidad de terapia combinada, pero úsela solo si la resistencia local a clindamicina en SARM es <10% 2, 3.
El trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) 1-2 tabletas de doble concentración dos veces al día es efectivo contra SARM, pero debe combinarse con un betalactámico (cefalexina o amoxicilina) para asegurar cobertura estreptocócica 2, 3.
La doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día requiere combinación con un betalactámico porque carece de actividad confiable contra estreptococos beta-hemolíticos 2, 3.
El linezolid 600 mg vía oral dos veces al día es altamente efectivo pero significativamente más costoso que las alternativas y debe reservarse para casos complicados 3.
Terapia Combinada Cuando se Requiere Cobertura Dual
TMP-SMX 1-2 tabletas de doble concentración dos veces al día MÁS cefalexina 500 mg cuatro veces al día asegura cobertura tanto de SARM como de estreptococos 2, 3.
Doxiciclina 100 mg dos veces al día MÁS un betalactámico es apropiada para pacientes ≥8 años; la doxiciclina está contraindicada en niños <8 años por riesgo de decoloración dental permanente 2, 3.
Duración del Tratamiento
Trate durante exactamente 5 días si se observa mejoría clínica (resolución de calor/sensibilidad, eritema en disminución, ausencia de fiebre); extienda solo si los síntomas no han mejorado 2, 3.
La evidencia de ensayos controlados aleatorizados de alta calidad muestra que los cursos de 5 días son tan efectivos como los de 10 días para infecciones cutáneas no complicadas, logrando 98% de resolución clínica a los 14 días sin recaídas a los 28 días 2.
Los regímenes tradicionales de 7-14 días son innecesarios para casos no complicados y promueven resistencia antimicrobiana sin mejorar resultados 2.
Manejo de Alergia a Penicilina
Para pacientes con alergia no inmediata a penicilina, la cefalexina permanece aceptable porque la reactividad cruzada es solo 2-4%; evite cefalexina en alergia inmediata confirmada a amoxicilina debido a cadenas laterales R1 idénticas 2.
Para pacientes verdaderamente alérgicos a penicilina, use clindamicina 300-450 mg vía oral cada 6 horas (si la resistencia local a clindamicina en SARM es <10%) 2, 3.
La eritromicina 250 mg vía oral cada 6 horas es una alternativa, aunque existe potencial de resistencia cruzada y emergencia de resistencia en cepas resistentes a eritromicina 1.
Terapia Parenteral para Infecciones Complicadas
Indicaciones para Hospitalización
Hospitalice pacientes con infecciones pustulares cuando cualquiera de los siguientes esté presente:
- Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (fiebre, taquicardia, hipotensión, estado mental alterado) 2, 3
- Signos de infección más profunda o necrotizante (dolor severo desproporcionado, anestesia cutánea, progresión rápida, tejido "duro como madera") 2
- Inmunocompromiso severo o neutropenia 2, 3
- Falla de terapia ambulatoria después de 24-48 horas 2
Regímenes Intravenosos
La vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 8-12 horas es el agente de primera línea para pacientes hospitalizados con infecciones complicadas por SARM (evidencia A-I) 2, 3.
El linezolid 600 mg IV dos veces al día es una alternativa igualmente efectiva a vancomicina (evidencia A-I) 2, 3.
La daptomicina 4 mg/kg IV una vez al día es otra opción efectiva para infecciones cutáneas complicadas (evidencia A-I) 2, 3.
Para infecciones severas con toxicidad sistémica o sospecha de infección necrotizante, use vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 8-12 horas MÁS piperacilina-tazobactam 3.375-4.5 g IV cada 6 horas 2, 4.
La duración para infecciones complicadas hospitalizadas es 7-14 días, individualizada según respuesta clínica 2, 3.
Manejo Quirúrgico Esencial
La incisión y drenaje es el tratamiento primario para abscesos; los antibióticos solos son insuficientes para colecciones purulentas 2, 3.
Para abscesos simples sin celulitis circundante, la incisión y drenaje sola puede ser adecuada sin antibióticos según la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas 3.
Agregue antibióticos sistémicos después de incisión y drenaje cuando estén presentes múltiples sitios de infección, respuesta inflamatoria sistémica, comorbilidades, extremos de edad, o abscesos en ubicaciones difíciles de drenar (cara, mano, genitales) 3.
Medidas Adjuntas Críticas
Obtenga cultivos de drenaje purulento antes de iniciar antibióticos para confirmar SARM y guiar terapia definitiva 3.
Mantenga las heridas drenantes cubiertas con vendajes limpios y secos para prevenir recurrencia 3.
Considere estrategias de descolonización para pacientes con infecciones recurrentes por SARM 3.
Los patrones de resistencia local deben guiar la selección de antibióticos; verifique si la resistencia a clindamicina en SARM local es <10% antes de usar clindamicina como monoterapia 2, 3.
Errores Comunes a Evitar
No agregue cobertura anti-SARM rutinariamente para infecciones pustulares típicas sin los factores de riesgo especificados, ya que esto sobretrata la mayoría de los casos y promueve resistencia 2, 3.
No use doxiciclina o TMP-SMX como monoterapia para infecciones cutáneas típicas porque carecen de actividad confiable contra estreptococos beta-hemolíticos, los patógenos predominantes 2, 3.
No prescriba betalactámicos (cefalexina, dicloxacilina, amoxicilina) para celulitis purulenta o abscesos porque carecen de actividad anti-SARM 3.
No extienda automáticamente la terapia a 7-10 días; extienda solo si el calor, sensibilidad o eritema no han mejorado después de 5 días 2.
No retrase la consulta quirúrgica cuando estén presentes signos de infección necrotizante, tenosinovitis flexora o infección de espacio profundo; el desbridamiento oportuno es crítico 2.
Dosificación Pediátrica
Regímenes Orales
Clindamicina 10-13 mg/kg/dosis cada 6-8 horas (máximo 40 mg/kg/día) proporciona cobertura de agente único para estreptococos y SARM, pero úsela solo si la resistencia local es <10% 2, 3.
TMP-SMX 4-6 mg/kg/dosis (componente trimetoprima) dos veces al día cubre SARM; debe combinarse con un betalactámico para asegurar cobertura estreptocócica 2, 3.
Doxiciclina 2 mg/kg dos veces al día (máximo 100 mg por dosis) más un betalactámico es apropiada para niños ≥8 años y <45 kg; la doxiciclina está contraindicada en niños <8 años 2, 3.
Regímenes Intravenosos
Vancomicina 15 mg/kg IV cada 6 horas es el régimen de primera línea para niños hospitalizados con celulitis complicada (evidencia A-II) 2, 3.
Clindamicina 10-13 mg/kg IV cada 6-8 horas es una alternativa para niños estables sin bacteriemia si la resistencia local es <10% 2, 3.
Linezolid 10 mg/kg IV cada 8 horas para niños <12 años (o 600 mg IV dos veces al día para niños ≥12 años) es otra opción IV 2, 3.