Manejo Hospitalario Post-Infarto Agudo de Miocardio
Todo paciente que ingresa al hospital después de recibir terapia antiisquémica inicial debe ser colocado inmediatamente en monitoreo cardíaco continuo, recibir aspirina 75-100 mg diarios indefinidamente, betabloqueador oral dentro de las primeras 24 horas, inhibidor de la ECA dentro de las primeras 24 horas, estatina de alta intensidad, y terapia antiagregante dual por 12 meses. 1
Monitoreo y Estabilización Inmediata
Mantener monitoreo electrocardiográfico continuo con capacidad de desfibrilación durante al menos las primeras 24-48 horas para detectar arritmias ventriculares tempranas que son más frecuentes en este período. 2, 3
Administrar oxígeno suplementario solamente si la saturación arterial es <90%, ya que no hay evidencia de beneficio en pacientes con saturación normal. 2
Posicionar al paciente en semi-Fowler para optimizar la función respiratoria y el retorno venoso. 1
Evaluar signos vitales cada turno de enfermería, prestando especial atención a hipotensión (presión sistólica <100 mmHg), bradicardia severa, o taquicardia que sugieran complicaciones. 2, 4
Terapia Antiagregante Plaquetaria (Prioridad Máxima)
Aspirina 75-100 mg vía oral diariamente debe iniciarse de inmediato y continuarse indefinidamente después de una dosis de carga inicial de 162-325 mg el primer día. 1 Esta es una recomendación Clase I, Nivel A con evidencia de reducción del 25% en eventos cardiovasculares mayores. 1
Agregar un inhibidor P2Y12 (clopidogrel 75 mg, ticagrelor 90 mg dos veces al día, o prasugrel 10 mg) a la aspirina por exactamente 12 meses, independientemente de si el paciente recibió manejo médico, fibrinólisis o ICP. 1 Después de 12 meses, continuar solo con aspirina. 1
Si existe alergia verdadera a la aspirina, sustituir con clopidogrel 75 mg diarios indefinidamente. 1
Evitar ibuprofeno completamente porque antagoniza el efecto antiagregante de la aspirina (recomendación Clase III - daño). 1
Betabloqueadores (Inicio Dentro de 24 Horas)
Iniciar betabloqueador oral (metoprolol, carvedilol o bisoprolol) dentro de las primeras 24 horas en pacientes hemodinámicamente estables y continuar indefinidamente (mínimo 3 años). 1, 5 Esto reduce la mortalidad y el reinfarto en 20-25%. 1
Contraindicaciones absolutas para betabloqueadores: 2, 5
- Hipotensión (presión sistólica <100 mmHg)
- Insuficiencia cardíaca aguda con congestión pulmonar o signos de bajo gasto
- Bloqueo AV de segundo o tercer grado sin marcapasos
- Bradicardia severa (frecuencia cardíaca <50 lpm)
- Asma activa o broncoespasmo severo
Los betabloqueadores son especialmente importantes en pacientes con fracción de eyección <40% o insuficiencia cardíaca. 1
Inhibidores de la ECA o ARA-II (Inicio Dentro de 24 Horas)
Iniciar un inhibidor de la ECA (lisinopril 2.5-5 mg, enalapril o ramipril) dentro de las primeras 24 horas en todos los pacientes, especialmente aquellos con infarto anterior, insuficiencia cardíaca, fracción de eyección ≤40%, diabetes o hipertensión. 1, 4 Titular la dosis gradualmente según tolerancia.
Si hay intolerancia al inhibidor de la ECA (tos, angioedema), sustituir con un ARA-II como valsartán o candesartán. 1
Agregar un antagonista de aldosterona (espironolactona o eplerenona) cuando la fracción de eyección es ≤40% con insuficiencia cardíaca sintomática o diabetes, siempre que la creatinina sérica sea ≤2.5 mg/dL (hombres) o ≤2.0 mg/dL (mujeres) y el potasio ≤5.0 mmol/L. 1
Monitorear función renal y potasio periódicamente, ya que los inhibidores del sistema renina-angiotensina pueden causar insuficiencia renal aguda en pacientes con estenosis de arteria renal, enfermedad renal crónica o depleción de volumen. 4
Estatinas de Alta Intensidad
- Iniciar atorvastatina 40-80 mg o rosuvastatina 20-40 mg diariamente lo más pronto posible durante la hospitalización y mantener indefinidamente. 1 El objetivo es LDL-C <70 mg/dL o reducción ≥50% del valor basal. 1
Manejo de Isquemia Recurrente
Si el paciente presenta dolor torácico isquémico recurrente después de la terapia inicial:
Escalar la terapia médica antiisquémica con nitratos y betabloqueadores para disminuir la demanda de oxígeno miocárdico. 2
Iniciar anticoagulación intravenosa si no se ha hecho ya. 2
Referir urgentemente para cateterismo cardíaco y revascularización si hay signos de inestabilidad hemodinámica, función ventricular izquierda pobre, o gran área de miocardio en riesgo. 2 Considerar balón de contrapulsación intraaórtico. 2
Evitar nitratos en infarto de ventrículo derecho porque pueden causar hipotensión profunda; siempre excluir infarto de VD con derivaciones precordiales derechas (V3R, V4R) antes de administrar nitratos. 1
Anticoagulación (Solo Indicaciones Específicas)
Warfarina (INR objetivo 2.0-3.0) debe agregarse SOLAMENTE para indicaciones específicas como fibrilación auricular, trombo ventricular izquierdo, o anormalidades extensas del movimiento de la pared. 2, 1
Si se combina warfarina con terapia antiagregante dual (terapia triple), usar INR objetivo más bajo de 2.0-2.5 y aspirina en dosis baja (75-81 mg) para reducir el riesgo de sangrado. 1
Profilaxis de tromboembolismo venoso: Pacientes con insuficiencia cardíaca hospitalizados por períodos prolongados, incapaces de deambular, o con alto riesgo de TVP deben recibir heparina de bajo peso molecular profiláctica. 2
Protección Gástrica
- Prescribir un inhibidor de bomba de protones (omeprazol, pantoprazol) junto con la terapia antiagregante dual en pacientes con alto riesgo de sangrado gastrointestinal. 1, 6
Medicamentos a EVITAR
Los bloqueadores de canales de calcio NO tienen beneficio de mortalidad para prevención secundaria a largo plazo después de STEMI y no deben prescribirse rutinariamente. 1
Los AINEs (excepto aspirina) deben evitarse durante y después de la hospitalización porque aumentan el riesgo de mortalidad, reinfarto, hipertensión, insuficiencia cardíaca y ruptura miocárdica. 1
Los corticosteroides solo deben considerarse como último recurso en pericarditis refractaria, ya que aumentan el riesgo de adelgazamiento de la cicatriz y ruptura miocárdica. 2
Control de Presión Arterial
Objetivo de presión arterial <140/90 mmHg usando el régimen de medicamentos centrales (betabloqueador e inhibidor de la ECA); para pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica, objetivo <130/80 mmHg. 1
La mayoría de los pacientes requieren dos o más agentes antihipertensivos; si la presión arterial medida excede el objetivo por >20/10 mmHg, iniciar dos agentes simultáneamente. 1
Rehabilitación Cardíaca y Modificaciones del Estilo de Vida
Inscribir a todos los pacientes en un programa estructurado de rehabilitación cardíaca antes del alta hospitalaria. 2, 1 Esto mejora la recuperación funcional y reduce eventos recurrentes.
Prescribir ≥30 minutos de actividad aeróbica diaria (o 3-4 sesiones por semana) junto con aumento general de la actividad física. 1
Proporcionar consejería repetida para cesación de tabaquismo combinada con farmacoterapia (reemplazo de nicotina, vareniclina o bupropión). 1
Recomendar dieta estilo mediterráneo: baja en grasas saturadas, alta en grasas poliinsaturadas, abundantes frutas/vegetales, y pescado graso ≥2 veces por semana. 1
Control de Diabetes (Si Aplica)
Objetivo de glucosa intrahospitalaria 140-180 mg/dL (7.8-10.0 mmol/L); evitar objetivos estrictos <140 mg/dL para reducir el riesgo de hipoglucemia. 1
Usar insulina basal (glargina ≈20 U SC diaria) combinada con insulina de acción rápida para cobertura prandial en lugar de un régimen solo de corrección. 1
Objetivo de HbA1c <7% para pacientes diabéticos después del IM, logrado con terapia de estilo de vida y farmacológica. 1
Vacunación Preventiva
- Proporcionar vacuna anual contra la influenza a todos los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. 1
Educación del Paciente Antes del Alta
Instruir al paciente sobre síntomas de isquemia miocárdica que empeora y cuándo buscar atención de emergencia. 2
Si el dolor torácico dura >2-3 minutos: discontinuar actividad física, tomar 1 dosis de nitroglicerina sublingual; si el dolor no mejora o empeora después de 5 minutos, llamar al 9-1-1 inmediatamente. 2 Mientras se activa el acceso a servicios de emergencia, se puede tomar nitroglicerina adicional (a intervalos de 5 minutos, 2 veces) mientras está acostado o sentado. 2
Proporcionar instrucciones escritas culturalmente sensibles sobre tipo de medicamento, propósito, dosis, frecuencia y efectos secundarios pertinentes. 2
Consideraciones Especiales para Cirugía de Revascularización
- La mortalidad de la cirugía de revascularización coronaria está elevada durante los primeros 3-7 días después del infarto, y el beneficio de la revascularización debe equilibrarse contra este riesgo aumentado. 2 Pacientes que han sido estabilizados (sin isquemia continua, compromiso hemodinámico o arritmia potencialmente mortal) pueden diferir la cirugía. 2
Trampa Clínica Crítica: Manejo de Sangrado Gastrointestinal
Si ocurre hematemesis u otro sangrado gastrointestinal activo:
El sangrado GI activo es una contraindicación relativa para terapia fibrinolítica; la ICP primaria es fuertemente preferida si está disponible. 6
Una vez lograda la hemostasia, reiniciar medicamentos esenciales post-IM de manera escalonada, comenzando con aspirina en dosis baja (75-100 mg) debido a su beneficio de mortalidad. 6
Considerar usar clopidogrel en lugar de inhibidores P2Y12 más potentes (prasugrel o ticagrelor) debido al menor riesgo de sangrado. 6
Considerar acortar la duración de la terapia antiagregante dual a 6 meses en pacientes con alto riesgo de complicaciones hemorrágicas graves. 6