Manejo de Hemorragia Digestiva en Pacientes con Gastrectomía
Evaluación Inicial y Estabilización Hemodinámica
En pacientes con hemorragia digestiva post-gastrectomía, la endoscopia es la primera herramienta diagnóstica y terapéutica recomendada para pacientes hemodinámicamente estables, mientras que la exploración quirúrgica inmediata es obligatoria en pacientes inestables que no responden a reanimación agresiva. 1
Reanimación y Objetivos Hemodinámicos
- Establezca dos accesos venosos de gran calibre (≥18G) e inicie reanimación con cristaloides para mantener presión arterial sistólica de 90-100 mmHg 2, 3
- Implemente una estrategia restrictiva de transfusión manteniendo hemoglobina >7 g/dL, lo cual ha demostrado mejores resultados que estrategias liberales 2
- Corrija coagulopatías que puedan empeorar el sangrado 2
- Solicite tipificación y pruebas cruzadas para 2-4 unidades de concentrado eritrocitario 3
- Mantenga al paciente en ayuno absoluto (NPO) inmediatamente 3
Algoritmo de Manejo Según Estado Hemodinámico
Pacientes Hemodinámicamente Estables
La endoscopia debe realizarse dentro de las primeras 12-24 horas como primera línea de diagnóstico y tratamiento 1, 2:
- Realice intubación endotraqueal antes de la endoscopia para proteger la vía aérea 1, 2
- Utilice insuflación con CO₂ para minimizar el riesgo de perforación 2
- Prefiera técnicas de inyección y mecánicas sobre técnicas térmicas para minimizar el riesgo de isquemia y necrosis anastomótica 2
- Los polvos hemostáticos pueden ser efectivos para áreas de sangrado extensas 2
- Obtenga biopsia obligatoria de cualquier úlcera sangrante para excluir malignidad 1, 3
Si Falla el Manejo Endoscópico
Proceda con angio-TC y angioembolización cuando las habilidades y equipos estén disponibles 1, 2:
- La angioembolización transcatéter es una opción terapéutica válida después del fracaso de la hemostasia endoscópica 1, 3
- En casos seleccionados de úlcera péptica sangrante hemodinámicamente estable, considere angiografía con angioembolización si fallan los intentos endoscópicos 1
- Los pseudoaneurismas de la arteria gastroduodenal pueden presentarse años después de la gastrectomía y requieren embolización definitiva, ya que el manejo endoscópico generalmente falla 4
Si Fallan Endoscopia y Angioembolización
No retrase la exploración quirúrgica en pacientes con signos de sangrado persistente 1:
- Planifique endoscopia intraoperatoria para facilitar la localización del sitio de sangrado 1
- En pacientes con bypass gástrico en Y de Roux (RYGB), considere gastrostomía quirúrgica para evaluar el remanente gástrico y duodeno 1
- No retrase la laparoscopia/laparotomía diagnóstica en pacientes con sangrado intraperitoneal extraluminal persistente después de angioembolización 1
Pacientes Hemodinámicamente Inestables
En pacientes inestables que no responden a reanimación agresiva, la laparotomía diagnóstica y hemostasia quirúrgica son obligatorias 1:
- No retrase la exploración quirúrgica en pacientes inestables con sangrado gastrointestinal continuo después de evaluación endoscópica y angio-TC negativa 1
- Proceda directamente a exploración quirúrgica sin demora 3
- Considere cirugía de control de daños y abdomen abierto para pacientes inestables 3
Causas Específicas y Manejo
Úlceras Marginales (Post-Bypass Gástrico)
Las úlceras marginales son la causa más común de sangrado gastrointestinal tardío después de RYGB, con incidencia de 0.6-16% 1, 3:
- Inicie terapia con inhibidores de bomba de protones (IBP) en dosis altas por mínimo 3-6 meses 1, 3
- Suspenda inmediatamente todos los AINEs, esteroides y tabaquismo 1, 3
- Realice vigilancia endoscópica cada 3 meses hasta documentar cicatrización completa y descartar estenosis 3
- Evalúe siempre la presencia de fístula gastro-gástrica durante la cirugía, presente en ~75% de casos que requieren intervención quirúrgica 3
Úlceras Gástricas (Post-Gastrectomía en Manga)
- El sangrado por úlcera gástrica después de gastrectomía en manga puede tratarse similar a una úlcera gastrointestinal alta sangrante en la población general 1
- La hemostasia quirúrgica está recomendada en pacientes con sangrado recurrente de úlcera >2 cm, con evaluación endoscópica intraoperatoria 1
Sangrado Anastomótico Temprano
El sangrado anastomótico ocurre en aproximadamente 2-9% de casos, típicamente entre los días 1-6 postoperatorios 5, 6, 7:
- Los sitios más comunes incluyen: línea de transección con engrapadora lineal, gastroduodenostomía, gastroyeyunostomía, y esofagoyeyunostomía 5, 6
- La endoscopia con clipaje o inyección de epinefrina logra hemostasia completa en la mayoría de casos (>85%) 5, 6, 7
- El manejo conservador es efectivo en la mayoría de casos, pero la endoscopia terapéutica debe considerarse en sangrado severo o recurrente 7
Acceso a Segmentos Excluidos (Post-RYGB)
El manejo del sangrado del remanente gástrico y duodeno excluidos es más desafiante 1:
- Endoscopistas experimentados pueden alcanzar el remanente gástrico y duodeno con colonoscopio pediátrico en hasta 68% de casos 1
- La técnica de doble balón aumenta la tasa de éxito a 88%, aunque con riesgo de perforación del 10% 1
- En situaciones de emergencia, realice gastrostomía quirúrgica laparoscópica temporal para permitir endoscopia transgástrica 1
Trampas Críticas y Precauciones
- No retrase la endoscopia en pacientes estables: la endoscopia temprana reduce mortalidad y necesidad de cirugía 1, 3
- Nunca omita la biopsia de úlceras: la malignidad debe excluirse en todos los casos 1, 3
- No proceda directamente a cirugía en pacientes estables: el manejo endoscópico tiene éxito en la mayoría de casos 3
- Reconozca que solo ~36% logran resolución de síntomas después de revisión quirúrgica y ~57% desarrollan úlceras recurrentes, enfatizando la necesidad de agotar opciones médicas primero 1, 3
- Sospeche siempre pseudoaneurisma de arteria gastroduodenal en pacientes con antecedente de gastrectomía, cirugía de bypass o pancreatectomía, ya que las intervenciones endoscópicas son usualmente temporales 4
- Evalúe siempre fístula gastro-gástrica en presencia de úlcera marginal perforada, ya que su exploración disminuye úlceras marginales recurrentes 3
Manejo Antibiótico en Úlceras Perforadas
- Inicie terapia antimicrobiana empírica de amplio espectro temprana dirigida contra bacilos Gram-negativos y anaerobios 3
- La terapia de curso corto (3-4 días IV) es efectiva después de control adecuado de la fuente 3
- La terapia antifúngica empírica no está respaldada para úlceras marginales perforadas en infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad 3