Escala de Glasgow: Puntuación y Aplicación Clínica
La Escala de Coma de Glasgow (GCS) es una herramienta de 15 puntos que evalúa el nivel de conciencia mediante tres componentes: Respuesta Ocular (1-4 puntos), Respuesta Motora (1-6 puntos) y Respuesta Verbal (1-5 puntos), con puntuaciones totales que van de 3 (coma profundo) a 15 (conciencia normal). 1, 2
Componentes y Sistema de Puntuación
Respuesta Ocular (E: 1-4 puntos)
- 4 puntos: Apertura espontánea de ojos 1
- 3 puntos: Apertura al estímulo verbal 1
- 2 puntos: Apertura al dolor 2
- 1 punto: Sin apertura ocular 1
Respuesta Motora (M: 1-6 puntos - Componente más importante)
- 6 puntos: Obedece órdenes 1, 3
- 5 puntos: Localiza el dolor 1
- 4 puntos: Retira el brazo al dolor 2
- 3 puntos: Flexión anormal (decorticación) 1
- 2 puntos: Extensión anormal (descerebración) 1
- 1 punto: Sin respuesta motora 1
Respuesta Verbal (V: 1-5 puntos)
- 5 puntos: Orientado 1
- 4 puntos: Conversación confusa 1
- 3 puntos: Palabras inapropiadas 1
- 2 puntos: Sonidos incomprensibles 2
- 1 punto: Sin respuesta verbal 1
Interpretación Clínica y Clasificación de Severidad
La puntuación total determina la severidad de la lesión cerebral traumática: 1, 2
- GCS 13-15: Lesión cerebral traumática leve 2
- GCS 9-12: Lesión cerebral traumática moderada 1, 2
- GCS ≤8: Lesión cerebral traumática severa, típicamente requiere intubación y cuidados intensivos 1, 2
- GCS 3-5: Lesión muy severa con mortalidad extremadamente alta 3
Guía para el Manejo del Paciente Basada en la Puntuación
Criterios de Transporte a Centro de Trauma
Cualquier paciente con GCS <14 cumple criterios fisiológicos críticos que requieren transporte inmediato a un centro de trauma, con tasas de mortalidad documentadas del 24.7% para pacientes que cumplen este criterio. 1, 3
Decisiones de Manejo de Vía Aérea
GCS ≤8 típicamente indica la necesidad de protección de la vía aérea e intubación, además de posible intervención neuroquirúrgica. 2, 3 Sin embargo, los pacientes con GCS >9 tienen mayor riesgo de extubación no planificada (OR 1.98). 1
Indicaciones de Intervención Neuroquirúrgica
La puntuación GCS ayuda a determinar el nivel apropiado de atención y la necesidad de intervención neuroquirúrgica, especialmente cuando se evalúa de forma seriada. 1
Principios Esenciales para la Evaluación Correcta
Evaluaciones Seriadas (No Puntuaciones Únicas)
Las evaluaciones seriadas del GCS proporcionan información clínica sustancialmente más valiosa que las determinaciones únicas, con puntuaciones decrecientes o persistentemente bajas indicando peor pronóstico. 1, 3 Para pacientes con TBI severo, se recomienda monitoreo cada 15 minutos durante las primeras 2 horas, luego cada hora durante las siguientes 12 horas. 3
Documentación de Componentes Individuales
Siempre documente las puntuaciones de los componentes individuales (E, M, V) en cada evaluación, no solo la suma total, ya que pacientes con totales idénticos pero diferentes perfiles de componentes pueden tener resultados diferentes. 1, 3 El componente motor tiene el mayor valor predictivo en TBI severo. 1
Evaluación Complementaria Obligatoria
Documente el tamaño y reactividad pupilar en cada evaluación como indicadores pronósticos clave. 3 El GCS debe usarse junto con otras evaluaciones como la respuesta pupilar y signos vitales para una evaluación integral. 1
Valor Pronóstico
- Una disminución de al menos 2 puntos en la puntuación GCS debe provocar una TC de repetición inmediata. 3
- El componente motor proporciona el mayor valor pronóstico en TBI severo. 1
- El GCS se correlaciona con mortalidad y resultados funcionales, especialmente cuando se evalúa de forma seriada. 1
- La sensibilidad del GCS para lesión severa es 55.6-64.8% con especificidad del 85.7%. 1
Limitaciones Críticas y Factores Confusores
La toma de decisiones clínicas, particularmente respecto a limitaciones de tratamiento, nunca debe basarse únicamente en la puntuación GCS. 3 Factores confusores importantes incluyen: 1, 3
- Sedación y medicamentos sedantes
- Intubación endotraqueal (imposibilita evaluación verbal)
- Trauma facial
- Intoxicación por alcohol o drogas
- Alteraciones metabólicas
El GCS no fue diseñado para la evaluación de TBI leve y tiene limitaciones significativas en este contexto. 1 Una sola determinación del GCS es insuficiente para diagnosticar TBI leve o determinar la extensión de la lesión parenquimatosa. 1
Errores Comunes a Evitar
- No evaluar cada componente por separado antes de calcular la puntuación total 2
- Usar una sola puntuación GCS en lugar de evaluaciones seriadas para monitorear tendencias 2
- No tener en cuenta factores confusores como intoxicación alcohólica, medicamentos sedantes o alteraciones metabólicas 2
- Confundir la respuesta motora: El componente motor es el más difícil de evaluar y requiere entrenamiento específico, con estudios mostrando que 50% de enfermeras de UCI completaron incorrectamente la evaluación pre-entrenamiento. 4
Contexto Histórico y Adopción Global
El GCS fue desarrollado por Teasdale y Jennett en 1974 para proporcionar evaluaciones neurológicas confiables entre observadores de pacientes comatosos con lesión craneal. 2, 5 Actualmente se emplea oficialmente en más de 75 países y es un componente requerido en los Elementos de Datos Comunes del Instituto Nacional de Salud para estudios de lesión craneal. 1 La Organización Mundial de la Salud incorpora el GCS en la Clasificación Internacional de Enfermedades 11ª Revisión para la evaluación de la conciencia. 1