What are the steps to intubate a patient?

Pasos para Intubar un Paciente

La intubación exitosa en el primer intento es de extrema importancia, especialmente en pacientes críticamente enfermos, y requiere una secuencia sistemática que incluye evaluación rápida, preparación del equipo, posicionamiento óptimo, preoxigenación adecuada, y el uso de videolaringoscopia como técnica de primera línea. 1, 2

1. Evaluación Pre-Intubación Rápida

• Evalúe rápidamente las características de vía aérea difícil incluyendo riesgo de intubación difícil, ventilación con mascarilla difícil, y riesgo de aspiración, incluso en situaciones urgentes 3, 1
• Realice la técnica del "apretón laríngeo" para identificar la membrana cricotiroidea antes de comenzar 1
• Considere el puntaje MACOCHA ≥3 que predice intubación difícil en pacientes críticamente enfermos 1
• Note el grado de alteración cardiorrespiratoria, ya que la optimización hemodinámica mejora los resultados 1

2. Preparación del Equipo y Ensamblaje del Equipo

• Realice una lista de verificación pre-intubación y briefing del equipo, asignando roles claros a los miembros del equipo y compartiendo la estrategia para Planes A, B/C, y D (intubación primaria, ventilación de rescate, vía aérea quirúrgica de emergencia) 1
• Asegure que el operador más experimentado disponible realice la intubación 3, 1
• Tenga vasopresores preparados e inmediatamente disponibles (epinefrina, norepinefrina) 1
• Prepare equipo de respaldo, incluyendo dispositivos supraglóticos y kit de cricotirotomía 3, 1

3. Posicionamiento del Paciente

• Posicione al paciente con la cabeza elevada 25-30° cuando sea tolerado para mejorar la permeabilidad de la vía aérea superior y aumentar la capacidad residual funcional 1
• Use la "posición de olfateo": flexione la columna cervical inferior y extienda la columna cervical superior (cara horizontal) 3, 1
• Para pacientes obesos, use la técnica de rampa con el meato auditivo externo al nivel de la escotadura esternal 1
• Aplique manipulación laríngea externa óptima (OELM) o presión BURP (hacia atrás, arriba y a la derecha sobre el cartílago tiroides) con la mano derecha del anestesiólogo durante el primer intento 3

4. Preoxigenación

• Use una mascarilla facial bien ajustada con 10-15 L/min de oxígeno al 100% durante 3 minutos 1
• Aplique técnica de dos manos para minimizar fugas, confirmada por la presencia de un trazo de capnógrafo 1
• Mida la concentración de oxígeno al final de la espiración >85% para confirmar preoxigenación adecuada 1
• La preoxigenación maximiza las reservas de oxígeno, lo cual es particularmente importante en secuencia de inducción rápida 3

5. Plan A: Intento Inicial de Intubación Traqueal

• Use videolaringoscopia como técnica de primera línea para aumentar el éxito en el primer intento y potencialmente prevenir la intubación esofágica 3, 1, 2
• Administre bloqueo neuromuscular para maximizar el éxito en el primer intento 1
• Limite los intentos de laringoscopia y minimice el tiempo entre inducción e intubación 3, 1
• No realice más de 3-4 intentos de intubación antes de pasar al Plan B 3
• Mantenga la oxigenación con ventilación con mascarilla entre intentos de intubación 3

Técnicas Alternativas Durante el Plan A:

• Si la vista laríngea es grado 3 o 4, use un introductor (bougie) buscando "clicks" o retención distal 3
• El bougie debe dejarse en la boca con el laringoscopio y avanzarse suavemente hasta un máximo de 45 cm 3
• Si se obtienen clicks o retención distal, proceda con la intubación 3
• Considere laringoscopios alternativos como el McCoy o laringoscopio recto si el bougie no tiene éxito 3

6. Consideraciones Especiales para Secuencia de Inducción Rápida

• Aplique presión cricoidea con una fuerza inicial de 10 N cuando el paciente está despierto, aumentando a 30 N cuando se pierde la conciencia 3
• Reduzca la fuerza cricoidea si impide la laringoscopia o causa obstrucción de la vía aérea, con succión a mano 3
• Si la intubación falla después de un máximo de 3 intentos, inicie inmediatamente el Plan C (mantenimiento de oxigenación y despertar al paciente) 3
• No administre dosis adicionales de succinilcolina después de intentos fallidos 3
• El Plan B se omite en secuencia de inducción rápida debido al mayor riesgo de regurgitación y laringoespasmo durante la recuperación de la función neuromuscular 3

7. Plan B: Plan Secundario de Intubación Traqueal (Solo para Inducción Electiva)

• No más de 2 inserciones de dispositivo supraglótico (ILMA o LMA) 3
• Oxigene y ventile a través del dispositivo supraglótico 3
• Considere intubación con fibroscopio a través del ILMA o LMA - 1 intento 3
• Si falla la oxigenación (SpO2 < 90% con FiO2 1.0), proceda al Plan C 3

8. Plan C: Mantenimiento de Oxigenación y Despertar al Paciente

• Use ventilación con mascarilla facial con técnica de 1 o 2 personas (con cánula oral-nasal) 3
• Considere reducir la fuerza cricoidea si la ventilación es difícil 3
• Si falla la ventilación con mascarilla, use LMA reduciendo la fuerza cricoidea durante la inserción 3
• Posponga la cirugía y despierte al paciente si es posible, o continúe la anestesia con LMA o ProSeal LMA si la condición es inmediatamente amenazante para la vida 3

9. Plan D: Técnicas de Rescate para "No Puedo Intubar, No Puedo Ventilar"

• Antes de recurrir a técnicas invasivas de rescate, haga un esfuerzo máximo para lograr ventilación y oxigenación 3
• Considere el ProSeal LMA, que forma un mejor sello que el LMA clásico y proporciona mejor protección contra aspiración 3
• Si todas las técnicas no invasivas fallan, proceda a cricotirotomía o traqueostomía de emergencia 3, 1

10. Confirmación de Colocación del Tubo

• Use capnografía de forma de onda como el método más confiable con 100% de sensibilidad y especificidad 1
• Use capnografía de forma de onda continua además de la evaluación clínica 3, 1
• Use detectores colorimétricos de CO₂ como método de confirmación inicial cuando la capnografía de forma de onda no esté disponible 1

Consideraciones Especiales para COVID-19 o Pacientes Infecciosos de Alto Riesgo

• Realice la intubación en una sala de aislamiento aéreo 3
• Use EPP apropiado: mascarilla N95 ajustada, prenda protectora de cuerpo completo, dos capas de guantes, gafas/protector facial, bata impermeable 3
• Instale filtros de circuito respiratorio de alta eficiencia entre la mascarilla y el circuito 3
• Minimice el número de personal presente 3
• Use videolaringoscopia para aumentar la distancia entre la vía aérea del paciente y el operador 3

Errores Comunes a Evitar

• No realice múltiples intentos sin optimizar las condiciones: cada intento debe hacerse con posicionamiento óptimo, manipulación laríngea externa, y consideración de técnicas alternativas 3
• No continúe intentando intubar más allá de 3-4 intentos: esto aumenta el riesgo de trauma de vía aérea y progresión a situación "no puedo intubar, no puedo ventilar" 3
• No olvide mantener la oxigenación entre intentos: la ventilación con mascarilla entre intentos es esencial 3
• No aplique presión cricoidea excesiva: puede impedir la laringoscopia y causar obstrucción de la vía aérea 3
• En secuencia de inducción rápida, no intente el Plan B: proceda directamente al Plan C si falla el Plan A 3