In a 45-year-old woman with low Wells score for deep vein thrombosis, mild left calf discomfort after a 12‑hour flight, non‑pitting edema, and a positive quantitative D‑dimer, what is the appropriate next diagnostic step?

Viñeta Clínica: Paciente con Baja Probabilidad de TVP y Dímero D Positivo

Presentación del Caso

Mujer de 45 años que acude al servicio de urgencias con las siguientes características:

• Molestia leve en la pantorrilla izquierda que comenzó hace 2 días, después de un vuelo de 12 horas desde Europa 1
• Edema no foveolar discreto en el tobillo izquierdo, sin cambios de coloración cutánea 1
• Sin antecedentes de TVP previa, sin cirugía reciente, sin inmovilización prolongada 1, 2
• Sin disnea, dolor torácico ni otros síntomas sistémicos 3
• Deambula normalmente, puede realizar actividades cotidianas sin limitación significativa 1

Evaluación de Probabilidad Clínica (Score de Wells)

Puntuación de Wells para TVP: 1 punto (baja probabilidad)

• Sensibilidad localizada a lo largo del sistema venoso profundo: No (0 puntos) 1, 2
• Edema de toda la pierna: No (0 puntos) 1, 2
• Edema de pantorrilla >3 cm comparado con pierna asintomática: No (0 puntos) 1
• Edema con fóvea confinado a la pierna sintomática: No (0 puntos) 1
• Venas superficiales colaterales: No (0 puntos) 1
• Cáncer activo: No (0 puntos) 1
• Parálisis o inmovilización reciente: No (0 puntos) 1
• Encamamiento >3 días o cirugía mayor <12 semanas: No (0 puntos) 1
• TVP previa documentada: No (0 puntos) 1
• Diagnóstico alternativo tan probable como TVP: Sí (+1 punto - posible distensión muscular post-vuelo) 1, 2

Interpretación: Score de Wells = 1 punto = Baja probabilidad clínica (<10% de prevalencia de TVP) 1, 2

Resultado del Dímero D

• Dímero D cuantitativo (ELISA): 0.85 mg/L (850 ng/mL) - Positivo (punto de corte >0.50 mg/L) 3, 4
• Este resultado positivo no puede diagnosticar TVP por sí solo y requiere confirmación con imagen 1, 3, 4
• La especificidad del dímero D es solo 35-48%, resultando en muchos falsos positivos 4, 5

Paso Diagnóstico Obligatorio

La ecografía Doppler de compresión proximal es el siguiente paso diagnóstico definitivo e inmediato 1, 3

Justificación del Algoritmo

• Aunque la probabilidad clínica es baja, el dímero D positivo obliga a realizar imagen para confirmar o descartar TVP 1, 3, 4
• Las guías del American College of Chest Physicians establecen claramente que cuando el dímero D es positivo, se recomienda realizar ecografía de compresión de las venas proximales (femorales y poplíteas) en lugar de no realizar más pruebas (Grado 1B) 1, 3
• Un dímero D positivo nunca debe usarse como prueba única para diagnosticar TVP - la confirmación con imagen es obligatoria antes de iniciar anticoagulación 1, 3, 4

Opciones de Imagen Recomendadas

1. Ecografía de compresión proximal (CUS) - evalúa venas femorales y poplíteas 1, 3
2. Ecografía de pierna completa - preferible si la paciente no puede regresar para pruebas seriadas o tiene síntomas graves sugestivos de TVP de pantorrilla 1, 3

Interpretación de Resultados y Manejo Subsecuente

Si la Ecografía Proximal es Negativa:

• Repetir ecografía proximal en 1 semana para detectar propagación proximal de un posible trombo distal (Grado 1B vs. no realizar más pruebas) 1, 3
• Esta estrategia es especialmente importante dado el nivel extremadamente elevado del dímero D 3
• Aproximadamente un sexto de los pacientes con TVP distal experimentan extensión proximal del trombo 1

Si la Ecografía Proximal es Positiva:

• Iniciar anticoagulación inmediatamente sin venografía confirmatoria (Grado 1B) 1, 3

Si se Detecta TVP Distal Aislada en Ecografía de Pierna Completa:

• Se sugiere realizar pruebas seriadas para descartar extensión proximal en lugar de tratamiento inmediato (Grado 2C) 1
• Los pacientes con síntomas graves y factores de riesgo para extensión tienen más probabilidad de beneficiarse del tratamiento sobre la ecografía repetida 1

Consideraciones Especiales de Este Caso

• El vuelo prolongado de 12 horas es un factor de riesgo reconocido para TVP, aunque no suficiente para elevar significativamente el score de Wells 1
• La edad de 45 años no requiere ajuste del punto de corte del dímero D - el ajuste por edad (edad × 10 ng/mL) solo se aplica en pacientes >50 años 4
• El edema no foveolar es atípico para TVP aguda, lo que apoya la baja probabilidad clínica, pero no excluye el diagnóstico 1, 2

Trampas Comunes a Evitar

• Nunca iniciar anticoagulación basándose únicamente en un dímero D positivo sin confirmación por imagen 1, 3, 4
• No omitir la imagen en pacientes con dímero D positivo, incluso si la probabilidad clínica es baja 1, 3
• No asumir que un dímero D positivo confirma TVP - el valor predictivo positivo es solo 22-35% 4, 5
• No olvidar que el dímero D tiene sensibilidad de 92-100% pero especificidad de solo 35-60% para TVP 4, 5, 6