What are the possible causes of burning chest pain and the recommended initial evaluation?

Causas de Dolor Torácico Urente

Evaluación Inmediata Obligatoria (Primeros 10 Minutos)

Obtenga un electrocardiograma de 12 derivaciones dentro de los primeros 10 minutos y mida troponina cardíaca de alta sensibilidad inmediatamente para identificar o excluir causas potencialmente mortales. 1, 2, 3

• Registre signos vitales en ambos brazos (frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno) para detectar diferenciales de pulso o presión que sugieran disección aórtica 2, 3
• Realice un examen cardiovascular enfocado buscando diaforesis, taquipnea, crepitantes, galope S3, nuevos soplos, frote pericárdico, ausencia unilateral de ruidos respiratorios y distensión venosa yugular 2, 3

Causas Potencialmente Mortales que Deben Excluirse

Síndrome Coronario Agudo (SCA)

• Presentación típica: presión retroesternal que aumenta gradualmente durante minutos (no instantáneamente), con posible irradiación al brazo izquierdo, mandíbula o cuello; el dolor urente puede ocurrir en algunos pacientes 1, 2, 3
• Síntomas asociados: diaforesis, disnea, náuseas, vómitos, mareo, presíncope o síncope aumentan marcadamente la probabilidad de SCA 1, 2, 3
• Hallazgo crítico: 30-40% de los infartos agudos de miocardio presentan un ECG inicial normal o no diagnóstico 2, 3
• Si hay elevación del ST ≥1 mm: active protocolo STEMI inmediatamente con objetivo puerta-balón <90 minutos para ICP primaria o puerta-aguja <30 minutos para fibrinólisis 2, 3
• Si hay depresión del ST o inversión de onda T con troponina elevada: ingrese a unidad coronaria, inicie terapia antiagregante dual (aspirina + inhibidor P2Y12) y anticoagulación, planifique angiografía coronaria urgente 2, 3

Disección Aórtica Aguda (Preocupación Principal con Dolor Urente)

• Presentación característica: dolor torácico o dorsal súbito, severo, "desgarrante" o "punzante" que es máximo al inicio; una cualidad urente NO excluye disección 2, 3
• Claves físicas: diferencial de pulso entre extremidades (~30% de casos), diferencia de presión arterial sistólica >20 mmHg entre brazos, nuevo soplo de insuficiencia aórtica (40-75% en disección tipo A) 2, 3
• Cuando coexisten dolor abrupto severo, discrepancia de pulso y mediastino ensanchado en radiografía de tórax, la probabilidad de disección supera el 80% 2

Embolia Pulmonar

• Disnea súbita con dolor torácico pleurítico que empeora con la inspiración; taquicardia presente en >90% de casos 1, 2, 3
• Aplique criterios de Wells; en pacientes con probabilidad baja-intermedia, obtenga dímero-D ajustado por edad y sexo 2
• Si la probabilidad es alta o el dímero-D es positivo, proceda directamente a angiotomografía pulmonar 2

Pericarditis Aguda

• Dolor torácico agudo y pleurítico que empeora en decúbito supino y mejora al sentarse o inclinarse hacia adelante 1, 2
• ECG muestra elevación difusa del ST con morfología cóncava y depresión del segmento PR 1, 2
• Puede presentarse frote pericárdico (presente en <30% pero altamente específico) 2

Neumotórax a Tensión

• Disnea y dolor torácico agudo que se intensifica con la inspiración 2
• Hallazgos: ausencia o marcada reducción unilateral de ruidos respiratorios, percusión hiperresonante, desviación traqueal, inestabilidad hemodinámica 2

Causas No Cardíacas Comunes de Dolor Urente

Esofagitis por Reflujo / Enfermedad Ulcerosa Péptica

• Dolor urente retroesternal o epigástrico que puede irradiar al tórax 2, 4
• Considere evaluación gastrointestinal si el dolor recurrente persiste sin causa cardíaca o pulmonar identificada 2

Costocondritis / Síndrome de Tietze

• Sensibilidad de las articulaciones costocondrales a la palpación 1, 2, 5
• Advertencia crítica: 7% de pacientes con dolor torácico reproducible a la palpación aún tienen SCA; el ECG y la troponina son obligatorios antes de diagnosticar costocondritis 2, 5

Neumonía

• Dolor pleurítico localizado, fiebre, tos productiva, matidez regional a la percusión, egofonía, posible frote pleural 2, 5, 4

Herpes Zóster

• Dolor en distribución dermatomal desencadenado por el tacto; erupción dermatomal unilateral característica 2, 5

Manejo Prehospitalario y Transporte

• Active servicios médicos de emergencia (SME) inmediatamente y evite transporte en vehículo personal porque aproximadamente 1.5% de pacientes con dolor torácico desarrollan paro cardiopulmonar en ruta 2, 3
• Administre aspirina masticable 162-325 mg en adultos alertas sin alergia conocida o sangrado gastrointestinal activo mientras espera SME 2, 3
• Proporcione morfina intravenosa 4-8 mg (repita 2 mg cada 5 minutos según necesidad) para alivio del dolor, reconociendo que el dolor no controlado aumenta el impulso simpático y la carga miocárdica 2, 3
• Suministre oxígeno suplementario 2-4 L/min solo si el paciente está disneico, muestra características de insuficiencia cardíaca o tiene saturación de oxígeno baja; el oxígeno rutinario en pacientes normoxémicos puede ser dañino 2, 3

Pruebas Seriadas Cuando la Evaluación Inicial es No Diagnóstica

• Repita troponina de alta sensibilidad a las 1-3 horas (o troponina convencional a las 3-6 horas); un resultado normal único NO excluye SCA 2, 3
• Obtenga ECG seriados cada 15-30 minutos si la sospecha persiste para capturar cambios isquémicos evolutivos 2, 3
• Considere derivaciones posteriores V7-V9 cuando la sospecha de SCA es intermedia-alta y el ECG estándar es no diagnóstico 2, 3

Consideraciones Especiales de Población

Mujeres

• Mayor riesgo de subdiagnóstico; presentan más frecuentemente con síntomas acompañantes (dolor mandibular/cervical, náuseas, fatiga, disnea, malestar epigástrico) en lugar de dolor torácico clásico 1, 2, 3
• Use umbrales de troponina específicos por sexo (>16 ng/L para mujeres vs >34 ng/L para hombres); esto reclasifica ~30% de mujeres con IAMCEST que se perderían con un punto de corte universal 2, 3

Adultos Mayores (≥75 años)

• Pueden presentarse atípicamente con disnea aislada, síncope, delirio agudo o caídas inexplicables sin dolor torácico clásico 1, 2, 3

Errores Críticos a Evitar

• NO retrase el transporte por SME para resultados de troponina cuando se sospecha disección aórtica o SCA; la transferencia inmediata a un centro con imagen aórtica 24/7 (angio-TC, RM o ecocardiografía transesofágica) y capacidad de cirugía cardíaca es esencial 2, 3
• NO confíe en la respuesta a nitroglicerina para diferenciar dolor cardíaco de no cardíaco; el espasmo esofágico y otras condiciones también pueden mejorar 2, 3, 5
• El dolor pleurítico o agudo NO descarta SCA; aproximadamente 13% de pacientes con dolor pleurítico tienen isquemia miocárdica aguda 2, 3, 5
• Un examen físico normal NO puede excluir un infarto de miocardio no complicado; muchos pacientes tienen hallazgos normales 2, 3
• Evite el término "dolor torácico atípico"; describa las presentaciones como "cardíaco", "posiblemente cardíaco" o "no cardíaco" para prevenir interpretación errónea como benigno 1, 2, 3

Algoritmo de Disposición

• Si el ECG muestra IAMCEST o nuevos cambios isquémicos → Active SME y organice transferencia urgente a centro con cateterismo cardíaco 24/7 2, 3
• Si se sospecha disección aórtica → Retenga terapia antitrombótica (aspirina, heparina); transfiera inmediatamente a centro con imagen aórtica y cirugía cardíaca 2, 3
• Si ECG y troponina iniciales son normales → Repita troponina de alta sensibilidad a 1-3 horas y ECG seriados cada 15-30 minutos si la sospecha clínica permanece alta 2, 3
• Pacientes de bajo riesgo (ECG normal/no diagnóstico, troponina negativa en presentación y a las 6-12 horas, sin características de alto riesgo) → Pueden ser observados en unidad de dolor torácico por 10-12 horas o dados de alta para prueba de esfuerzo ambulatoria dentro de 72 horas 2, 3