Bridging con Eparina a Basso Peso Molecolare nella Fibrillazione Atriale
L'eparina a basso peso molecolare NON dovrebbe essere utilizzata come terapia ponte nei pazienti con fibrillazione atriale che devono interrompere temporaneamente i NAO, tranne in casi molto specifici (valvola meccanica, ictus/TIA recente <3 mesi). 1
Raccomandazioni delle Linee Guida Principali
Le linee guida ACC/AHA/ACCP/HRS 2023 sono chiare e definitive su questo punto 1:
- Il bridging con eparina a basso peso molecolare non deve essere somministrato nei pazienti con fibrillazione atriale che necessitano di interruzione temporanea dell'anticoagulazione orale per procedure 1
- La cessazione temporanea dell'anticoagulazione orale senza bridging è raccomandata (escludendo solo pazienti con ictus/TIA recente o valvola meccanica) 1
Evidenza Scientifica che Supporta Questa Raccomandazione
Lo studio BRIDGE (2015) ha dimostrato in modo definitivo che 2:
- L'assenza di bridging è risultata non inferiore al bridging con eparina a basso peso molecolare per la prevenzione del tromboembolismo arterioso (0,4% vs 0,3%, P=0,01 per non inferiorità) 2
- Il bridging ha aumentato significativamente il rischio di sanguinamento maggiore (3,2% vs 1,3%, rischio relativo 0,41; P=0,005) 2
- Questo studio ha incluso 1.884 pazienti con fibrillazione atriale che richiedevano interruzione del warfarin 2
Una meta-analisi successiva ha confermato questi risultati 3:
- Nessuna differenza significativa nella mortalità (OR 1,29; P=0,82) o negli eventi cerebrovascolari (OR 0,93; P=0,88) 3
- Riduzione significativa del sanguinamento maggiore senza bridging (OR 0,41; P=0,0006) 3
Eccezioni Specifiche: Quando il Bridging È Indicato
Il bridging con eparina a basso peso molecolare è raccomandato SOLO in questi casi ad altissimo rischio 1, 4, 5:
- Valvola cardiaca meccanica (specialmente in posizione mitralica o valvole di vecchia generazione) 1, 4, 5
- Ictus o TIA recente (entro 3 mesi) 1, 4, 5
- Storia di ictus perioperatorio 4, 5
Gestione Pratica dei NAO Durante Interruzione Temporanea
Per i pazienti in terapia con NAO che necessitano di interruzione temporanea 1, 6:
- Sospendere il NAO 24-48 ore prima della procedura (a seconda della funzione renale e del tipo di NAO) 1, 6
- NON utilizzare bridging con eparina - l'emivita breve dei NAO (9-18 ore) rende il bridging non necessario 1, 6
- Riprendere il NAO 6-24 ore dopo la procedura una volta ottenuta un'adeguata emostasi 6
Tempistiche Specifiche per Ciascun NAO 1:
- Dabigatran (clearance creatinina >50 mL/min): ultima dose 2 giorni prima (saltare 2 dosi) 1
- Rivaroxaban (clearance creatinina >30 mL/min): ultima dose 2 giorni prima (saltare 1 dose) 1
- Apixaban (clearance creatinina >30 mL/min): ultima dose 2 giorni prima (saltare 2 dosi) 1
- Edoxaban (clearance creatinina >30 mL/min): ultima dose 2 giorni prima (saltare 1 dose) 1
Errori Comuni da Evitare
Non utilizzare il bridging in modo riflessivo nei pazienti "ad alto rischio" - anche nei pazienti con punteggio CHA₂DS₂-VASc elevato, il bridging aumenta il sanguinamento senza prevenire il tromboembolismo 6, 4, 5
Non combinare mai il bridging con terapia antiaggregante - questa combinazione aumenta il rischio di sanguinamento di oltre il 50% senza benefici 4
Non utilizzare INR o aPTT per monitorare i NAO - questi test non sono affidabili per valutare i livelli di NAO 6
Razionale Fisiopatologico
Il rischio assoluto di tromboembolismo durante una breve interruzione dell'anticoagulazione (24-72 ore) è estremamente basso 1: