Nadir em Quimioterapia para Linfoma de Células B Grandes
O nadir refere-se especificamente à contagem absoluta de neutrófilos (CAN), não à contagem de linfócitos, mesmo em pacientes com linfoma de células B grandes CD20-positivo MYC e BCL-2-positivo recebendo quimioterapia. 1
Definição e Importância Clínica do Nadir
- O nadir é definido como o ponto mais baixo da contagem absoluta de neutrófilos após a quimioterapia, geralmente ocorrendo entre 5-7 dias após o início do ciclo de quimioterapia 2, 3
- A toxicidade hematológica grau IV é definida como CAN <500/μL no nadir 2
- As diretrizes do National Cancer Institute especificam claramente que o nadir se refere à CAN, não aos linfócitos, porque a diminuição na contagem de leucócitos ou linfócitos circulantes não é considerada toxicidade em leucemia linfocítica crônica, sendo na verdade um objetivo terapêutico desejado 1
Por Que Neutrófilos e Não Linfócitos?
- A contagem de linfócitos não é usada para avaliar toxicidade porque sua redução é o objetivo terapêutico em doenças linfoproliferativas, enquanto a neutropenia representa toxicidade real que aumenta o risco de infecção 1
- Em pacientes com linfoma de células B grandes, a mielossupressão clinicamente significativa é medida pela CAN, pois os neutrófilos são essenciais para a defesa contra infecções bacterianas e fúngicas 1
- As diretrizes do NCI enfatizam que "outras diminuições na contagem de leucócitos ou granulócitos circulantes não devem ser consideradas, uma vez que a diminuição na contagem de leucócitos é um objetivo terapêutico desejado" 1
Valor Prognóstico do Nadir de Neutrófilos
- A profundidade do nadir de neutrófilos após o primeiro ciclo de R-CHOP prediz o desfecho em linfoma difuso de células B grandes: pacientes com neutropenia grau 4 (CAN <0,5 × 10⁹/L) tiveram sobrevida global de 5 anos de 57% versus 67% para grau 0 e 78% para grau 1-2 4
- O hazard ratio ajustado para morte com neutropenia grau 4 foi 1,33 (IC 95% 1,02-1,73) comparado ao grau 0, enquanto neutropenia grau 1-2 pareceu ter desfecho superior (HR 0,77, IC 95% 0,49-1,21) 4
- A profundidade do nadir está inversamente correlacionada com a duração da recuperação da CAN (r = -0,489, p <0,05), sendo um marco crucial para avaliar a recuperação hematológica 3
Monitoramento e Manejo Prático
- A CAN deve ser monitorada diariamente durante o período de nadir esperado (dias 5-7 pós-quimioterapia) em pacientes de alto risco 2, 3
- O nadir de CAN do primeiro ciclo pode ser usado para prever eventos neutropênicos subsequentes com boa capacidade preditiva (C = 0,78) e identificar pacientes que necessitam de profilaxia com G-CSF nos ciclos seguintes 5
- Pacientes com nadir de CAN ≤0,25 × 10⁹/L no primeiro ciclo têm risco significativamente maior de neutropenia febril (30% versus 10%, p = 0,04) 5
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não confundir linfopenia (redução de linfócitos) com o nadir clinicamente relevante: a linfopenia é esperada e desejada em linfomas, enquanto a neutropenia representa toxicidade que requer intervenção 1
- Não usar a contagem total de leucócitos isoladamente, pois pode ser enganosa em pacientes com linfoma onde a linfocitose inicial pode mascarar neutropenia significativa 1
- Não atrasar a avaliação do nadir além do dia 7-10 pós-quimioterapia, pois este é o período crítico para identificar pacientes que necessitam de suporte com G-CSF 2, 3