Manejo del Hígado Graso Severo
El manejo del hígado graso severo requiere un enfoque multidisciplinario coordinado por hepatología, con pérdida de peso del 7-10% como piedra angular, evaluación de fibrosis mediante FIB-4 y elastografía, y tratamiento farmacológico reservado únicamente para pacientes con esteatohepatitis confirmada por biopsia y fibrosis significativa (≥F2). 1
Estratificación de Riesgo Inmediata
Debe calcular el puntaje FIB-4 y realizar elastografía hepática para determinar el riesgo de fibrosis avanzada: 1
- FIB-4 >2.67 o rigidez hepática >12.0 kPa indica alto riesgo y requiere referencia urgente a hepatología 1
- Rigidez hepática ≥20 kPa o trombocitopenia sugiere cirrosis y requiere tamizaje de várices esofágicas mediante endoscopia 1
- Pacientes con resultados discordantes (rigidez 8.0-12.0 kPa) deben referirse a hepatología para biopsia hepática o elastografía por resonancia magnética 1
Intervenciones de Estilo de Vida (Obligatorias para Todos)
La pérdida de peso es el tratamiento más efectivo y debe implementarse inmediatamente: 1
- Meta de pérdida de peso del 7-10% del peso corporal total para mejorar esteatohepatitis y revertir fibrosis 1
- Pérdida gradual <1 kg/semana para evitar empeoramiento de la enfermedad hepática 2
- Déficit calórico de 500-1000 kcal/día (típicamente 1,200-1,500 kcal/día para mujeres y 1,500-1,800 kcal/día para hombres) 3
Dieta Mediterránea como patrón alimentario obligatorio: 1, 2
- Consumo diario de vegetales, frutas frescas, cereales ricos en fibra, nueces, pescado o carne blanca, y aceite de oliva 1
- Uso mínimo de azúcares simples, carnes rojas y carnes procesadas 1
- Abstinencia completa de alcohol - incluso 9-20 g diarios duplican el riesgo de eventos hepáticos adversos 1
- 150-300 minutos de ejercicio de intensidad moderada por semana o 75-150 minutos de intensidad vigorosa 1, 2
- El ejercicio reduce esteatosis y mejora enzimas hepáticas incluso sin pérdida de peso significativa 1
Manejo de Comorbilidades Metabólicas
Para pacientes con diabetes tipo 2: 1, 2
- Agonistas del receptor GLP-1 (semaglutida, liraglutida) son preferidos porque mejoran control glucémico e histología hepática 1, 2
- Semaglutida 0.4 mg/día logró resolución de NASH sin empeoramiento de fibrosis en 59% vs 17% con placebo 2
- Inhibidores SGLT2 reducen esteatosis aproximadamente 20% y proporcionan beneficios cardiovasculares 4
- Las estatinas son seguras y están fuertemente recomendadas en todos los pacientes con hígado graso 1, 2
- Reducen riesgo de carcinoma hepatocelular en 37% según metaanálisis 2
- Reducen descompensación hepática en 46% y mortalidad en 46% en pacientes con cirrosis Child A-B 4
Medicamentos a evitar que empeoran esteatosis: 1
- Corticosteroides, amiodarona, metotrexato, tamoxifeno, estrógenos, tetraciclinas, ácido valproico 1
Tratamiento Farmacológico Específico para Hígado (Solo en Enfermedad Avanzada)
El tratamiento farmacológico debe considerarse ÚNICAMENTE en pacientes con NASH confirmada por biopsia y fibrosis ≥F2: 1, 2
Opciones Farmacológicas en Pacientes Sin Cirrosis:
Pioglitazona (30-45 mg/día): 2
- Aumenta probabilidad de resolución de NASH (OR ≈ 3.2) y reversión de fibrosis avanzada (OR ≈ 3.1) 2
- Eficaz en pacientes con y sin diabetes 2
- Causa aumento de peso modesto (~2-3%) que puede mitigarse con inhibidores SGLT2 o agonistas GLP-1 2
- Contraindicado en cirrosis descompensada 4
- Mejora esteatohepatitis en pacientes NO diabéticos con NASH confirmada por biopsia 1, 2
- Beneficios inconsistentes en pacientes con diabetes tipo 2 2
- Datos retrospectivos sugieren mejor supervivencia libre de trasplante en pacientes con fibrosis avanzada o cirrosis 2
Semaglutida (para pacientes con diabetes): 2
- 0.4 mg/día logró resolución de NASH en 59% vs 17% con placebo 2
Agentes NO Recomendados:
- Metformina no produce mejoría histológica clínicamente significativa en esteatohepatitis 2
- Inhibidores de DPP-4 no mostraron beneficio en ensayos controlados 2
Cirugía Bariátrica para Obesidad Severa
Debe considerarse cirugía bariátrica en pacientes con fibrosis clínicamente significativa y obesidad (IMC >40 kg/m², o IMC >35 kg/m² con comorbilidades) cuando medidas de estilo de vida han fallado: 1, 2, 3
- Resuelve NASH en 85% de pacientes al año post-cirugía 3
- Mejora esteatosis en 88%, esteatohepatitis en 59%, y fibrosis en 30% 3
- Es segura incluso en pacientes con cirrosis compensada cuando se seleccionan cuidadosamente 4, 3
Vigilancia en Pacientes de Alto Riesgo
Para pacientes con cirrosis confirmada: 1, 2, 4
- Ultrasonido de cuadrante superior derecho cada 6 meses para tamizaje de carcinoma hepatocelular 1, 4
- 2-3% de pacientes con cirrosis por NASH desarrollan carcinoma hepatocelular anualmente 1, 4
- Endoscopia para tamizaje de várices esofágicas al diagnóstico de cirrosis 1, 4
- Monitoreo de laboratorio cada 6 meses: biometría hemática completa, panel hepático, INR, creatinina, albúmina 4
Para pacientes con fibrosis avanzada (F3-F4): 1
- Seguimiento cercano por hepatólogo para monitorear cirrosis, carcinoma hepatocelular y complicaciones relacionadas 1
- Elastografía de transición con medición de rigidez hepática para evaluar respuesta terapéutica 4
Trampas Comunes a Evitar
No subestime el riesgo cardiovascular: 1, 4
- La enfermedad cardiovascular es el principal impulsor de morbimortalidad antes del desarrollo de cirrosis 1
- Evalúe perfil lipídico, glucosa en ayuno/HbA1c, circunferencia de cintura, IMC 1
No use pioglitazona en cirrosis descompensada a pesar de su eficacia en etapas tempranas de la enfermedad 4
No asuma que las estatinas están contraindicadas - son seguras y beneficiosas en cirrosis compensada (Child A-B) 2, 4
No omita vigilancia de carcinoma hepatocelular - la cirrosis por NASH tiene incidencia anual de 2-3% 1, 4
No permita ningún consumo de alcohol, incluso en cantidades pequeñas, ya que duplica el riesgo de eventos hepáticos adversos 1, 4
Referencia a Trasplante Hepático
Refiera a centro de trasplante cuando ocurra descompensación o cuando se cumplan criterios estándar de trasplante: 1, 4
- Pacientes con cirrosis por NASH cuidadosamente seleccionados tienen buen pronóstico post-trasplante 5