Gestione della Frattura da Avulsione dell'Apice del Malleolo Peroneale
Le fratture da avulsione dell'apice del malleolo peroneale (punta distale della fibula) richiedono principalmente un trattamento conservativo con immobilizzazione funzionale e mobilizzazione precoce, a meno che non vi sia instabilità della mortice tibio-tarsica. 1, 2
Valutazione Iniziale della Stabilità
La stabilità della frattura determina completamente l'approccio terapeutico e deve essere valutata sistematicamente:
Eseguire radiografie standard in tre proiezioni (antero-posteriore, laterale e mortise view) per confermare che la frattura sia minimamente scomposta e valutare l'allineamento complessivo della caviglia 1, 2
Le radiografie sotto carico sono fondamentali per determinare la stabilità dinamica: uno spazio articolare mediale <4 mm conferma la stabilità e supporta il trattamento conservativo 3, 1, 2
Valutare i segni clinici di instabilità che indicano lesioni legamentose associate: dolorabilità mediale, ecchimosi, edema, o frattura del perone sopra la sindesmosi 4, 3
Se lo spazio articolare mediale è >4 mm sulle radiografie sotto carico, la frattura è instabile nonostante l'apparenza iniziale di minimo spostamento e richiede intervento chirurgico 1, 2
Algoritmo Terapeutico
Fratture Stabili (Spazio Mediale <4 mm)
Il trattamento funzionale con mobilizzazione precoce è superiore all'immobilizzazione rigida per le fratture non scomposte del malleolo laterale, risultando in un ritorno più rapido al lavoro, maggiore soddisfazione del paziente e recupero funzionale più veloce 1
Applicare un tutore alla caviglia con lacci piuttosto che bendaggio elastico o tape, poiché fornisce migliore riduzione dell'edema, meno complicazioni e recupero funzionale più rapido 1
Incorporare terapia fisica nel piano di trattamento per prevenire recidive e migliorare gli esiti a lungo termine 1
Follow-up radiografico seriato per confermare il mantenimento dell'allineamento e valutare la progressione della guarigione 1, 2
Fratture Instabili o Frammenti Grandi
Frammenti grandi (>15 mm) che possono compromettere la stabilità articolare richiedono intervento chirurgico 2
L'intervento chirurgico è obbligatorio se le radiografie sotto carico rivelano uno spazio articolare mediale >4 mm, indicando instabilità 1, 2
La fissazione chirurgica può essere eseguita con ancorette per sutura nelle fratture da avulsione extra-articolari o con viti per frammenti più grandi che coinvolgono la superficie articolare 5
Insidie Critiche da Evitare
Non ottenere radiografie sotto carico può far perdere instabilità occulta da lesioni associate del legamento deltoideo o del legamento tibio-peroneale anteriore, portando a un trattamento conservativo inappropriato di una frattura instabile 1, 2
Mancato riconoscimento di lesioni legamentose associate compromette gli esiti: se è presente dolorabilità o edema mediale, considerare radiografie sotto stress per valutare la rottura del legamento deltoideo 1, 2
Valutazione radiografica inadeguata può far perdere pattern di frattura sottili o lesioni associate 2
Riabilitazione eccessivamente aggressiva prima di un'adeguata guarigione può portare a spostamento o pseudoartrosi 1, 2
Sottovalutare il coinvolgimento del malleolo posteriore crea una frattura trimalleolare che richiede una strategia di fissazione diversa 3
Gestione Post-Trattamento
Radiografie seriali a 2,6 e 12 settimane per confermare il mantenimento della riduzione e la guarigione della frattura 3
Carico parziale (15-20 kg) in tutore o gesso per 6-8 settimane a seconda del pattern complessivo della frattura malleolare, della qualità ossea e della compliance del paziente 5
Essere consapevoli che il 5-33% dei pazienti può avere dolore persistente e instabilità a 1 anno, e il 3-34% sperimenta distorsioni ricorrenti della caviglia, rendendo necessario un follow-up stretto 1