La Regla de los 3 en Hemorragia
La "regla de los 3" en hemorragia se refiere al protocolo de transfusión masiva con proporción 1:1:1 de concentrados de glóbulos rojos:plasma fresco congelado:plaquetas, que debe iniciarse inmediatamente cuando se declara hemorragia masiva. 1
Fundamento de la Proporción 1:1:1
El American College of Surgeons recomienda usar una proporción 1:1:1 de glóbulos rojos:plasma fresco congelado:plaquetas para pacientes severamente traumatizados con hemorragia masiva, ya que este enfoque ha demostrado mejorar la supervivencia comparado con prácticas históricas. 1
La European Society of Intensive Care Medicine respalda condicionalmente esta proporción 1:1:1 para pacientes traumatizados con sangrado masivo, mostrando reducción en mortalidad temprana por exanguinación y mejor hemostasia. 1
La mejoría en hemostasia probablemente se debe al mayor número de plaquetas recibidas con este protocolo. 1
Activación Inmediata del Protocolo
Active el protocolo de transfusión masiva inmediatamente cuando se declara hemorragia masiva, sin esperar confirmación de laboratorio o que se cumplan umbrales formales, ya que la naturaleza de la lesión típicamente alerta sobre probable hemorragia masiva antes de que se satisfagan criterios formales. 1
El tiempo transcurrido entre la lesión y la operación debe minimizarse. 2
Acciones Críticas Iniciales
Controle el sangrado obvio inmediatamente usando presión directa, torniquetes para hemorragia de extremidades, o apósitos hemostáticos, ya que esto es la prioridad primordial en el manejo de hemorragia masiva. 1, 3
Asegure acceso IV de gran calibre con dos cánulas periféricas de gran calibre, considerando acceso central de 8-Fr en adultos o acceso intraóseo si falla el periférico, para asegurar administración rápida de hemoderivados. 1
Administre FiO₂ alto para asegurar oxigenación adecuada durante el shock hemorrágico, ya que la hipoxia puede exacerbar la lesión tisular. 1
Estrategia de Reanimación con Hemoderivados
Comience con sangre O negativa solo si se necesita sangre inmediatamente, limitando a máximo 2 unidades, luego transite a sangre grupo-específica sin tamizaje de anticuerpos, ya que los pacientes tienen anticuerpos circulantes mínimos durante hemorragia aguda. 1
Administre plasma fresco congelado tempranamente a 10-15 ml/kg para prevenir coagulopatía dilucional si se anticipa hemorragia masiva. 1, 3
Los cristaloides pueden aplicarse inicialmente para tratar al paciente traumatizado con sangrado, y los coloides pueden agregarse dentro de los límites prescritos para cada solución. 2
Manejo de Coagulopatía
Mantenga fibrinógeno >1 g/L, ya que niveles por debajo de este umbral representan falla hemostática establecida y predicen sangrado microvascular. 1
Mantenga TP y TTPa <1.5 veces lo normal, ya que valores que exceden esto indican coagulopatía establecida que requiere corrección agresiva. 1
Mantenga recuento plaquetario ≥75 × 10⁹/L durante toda la reanimación, ya que la trombocitopenia puede aumentar el riesgo de sangrado. 1, 3
Monitoreo de Laboratorio
Obtenga muestras basales inmediatamente, incluyendo hemograma completo, TP, TTPa, fibrinógeno de Clauss, muestra para banco de sangre, perfil bioquímico y gases sanguíneos, para guiar los esfuerzos de reanimación. 1
Repita estudios de coagulación cada 4 horas o después de reemplazo de 1/3 del volumen sanguíneo, ya que la coagulopatía puede desarrollarse rápidamente en hemorragia masiva. 1
Use pruebas viscoelásticas (ROTEM o TEG) para evaluación rápida del déficit funcional de fibrinógeno y competencia hemostática general, ya que estas modalidades proporcionan resultados más rápidos que los ensayos de laboratorio convencionales. 1
Control Definitivo de Hemorragia
Los pacientes que presentan shock hemorrágico y una fuente identificada de sangrado deben someterse a un procedimiento inmediato de control de sangrado a menos que las medidas de reanimación iniciales sean exitosas. 2
Persiga intervención quirúrgica u obstétrica temprana para detener el sangrado en la fuente, ya que la cirugía de control de daños puede ser necesaria para controlar el sangrado antes de la normalización fisiológica completa. 1
El control temprano del sangrado debe lograrse usando empaquetamiento, control quirúrgico directo del sangrado y procedimientos hemostáticos locales; el pinzamiento aórtico puede emplearse como ayuda para control de sangrado en el paciente exanguinante. 2
Consideraciones Especiales
Una presión arterial sistólica objetivo de 80-100 mmHg puede ser apropiada hasta que se haya detenido el sangrado mayor en la fase inicial después del trauma sin lesión cerebral. 2
Los pacientes con disrupción del anillo pélvico en shock hemorrágico deben someterse a cierre y estabilización inmediata del anillo pélvico. 2
Los pacientes con inestabilidad hemodinámica continua a pesar de estabilización pélvica adecuada deben recibir embolización angiográfica temprana o control quirúrgico del sangrado, incluyendo empaquetamiento. 2
Trampas Comunes a Evitar
No retrase la activación del protocolo de transfusión masiva mientras espera resultados de laboratorio cuando hay hemorragia masiva obvia, ya que esto aumenta la mortalidad. 3
Evite la sobredependencia de glóbulos rojos O RhD negativos, ya que esto puede afectar adversamente la gestión de existencias de sangre local y nacional. 1
No hiperventile ni someta a presión positiva al final de la espiración excesiva a pacientes traumatizados severamente hipovolémicos. 2
Manejo Post-Reanimación
Una vez controlado el sangrado, normalice agresivamente la presión arterial, el estado ácido-base y la temperatura, luego admita a cuidados críticos para monitoreo continuo de coagulación, hemoglobina, gases sanguíneos y drenajes de heridas. 1
Inicie tromboprofilaxis venosa estándar tan pronto como se asegure la hemostasia, ya que los pacientes desarrollan rápidamente un estado protrombótico después de hemorragia masiva. 1, 3