Manejo del Síndrome de Fatiga Crónica
El manejo del síndrome de fatiga crónica/encefalomielitis miálgica (SFC/EM) debe centrarse en terapia cognitivo-conductual (TCC) como intervención primaria, combinada con estrategias de regulación de actividad (pacing), mientras se evitan estimulantes, opioides, corticosteroides y antivirales que carecen de beneficio demostrado. 1, 2, 3
Diagnóstico y Evaluación Inicial
Antes de iniciar cualquier tratamiento, es fundamental establecer el diagnóstico correcto:
El diagnóstico requiere fatiga profunda de ≥6 meses con reducción sustancial de actividades previas, acompañada de malestar post-esfuerzo, sueño no reparador, y deterioro cognitivo u intolerancia ortostática. 1, 3
Descarte sistemáticamente condiciones tratables que causan fatiga crónica: anemia, hipotiroidismo, trastornos depresivos y de ansiedad, trastornos del sueño, alteraciones electrolíticas, infecciones crónicas y diabetes, ya que su tratamiento adecuado puede mejorar los síntomas y aclarar si persisten síntomas residuales de SFC/EM. 1, 2, 3
Evalúe la severidad de la fatiga usando una escala numérica de 0-10 en cada visita; puntajes ≥4 requieren evaluación comprehensiva. 1, 3
Realice evaluación psicosocial completa, incluyendo historia de trauma psicológico e historia médica detallada. 1
Intervenciones No Farmacológicas (Primera Línea)
Terapia Cognitivo-Conductual
La TCC estructurada es la intervención primaria con la evidencia más sólida, demostrando mejorías moderadas a fuertes en fatiga, función de salud, calidad de vida, funcionamiento físico y síntomas psicológicos. 1, 2, 3
La TCC debe enfocarse en promover un patrón consistente de actividad, descanso y sueño, seguido de un retorno gradual a la actividad normal. 4
Incluya revisión continua de interpretaciones "catastróficas" de los síntomas y resolución de problemas de dificultades vitales actuales. 4
Regulación de Actividad (Pacing)
El pacing es la estrategia de afrontamiento más importante que los pacientes pueden aprender para manejar mejor su enfermedad y detener la fatiga y malestar post-esfuerzo. 5
Promueva un patrón consistente de actividad, descanso y sueño, iniciando actividad física a baja intensidad y aumentando gradualmente según tolerancia. 1, 3
El pacing permite a los pacientes recuperar la capacidad de planificar actividades y comenzar a hacer mejoras incrementales lentas en funcionalidad. 5
Ejercicio Gradual: Precaución Crítica
Existe controversia significativa sobre la terapia de ejercicio gradual (TEG):
Aunque algunos estudios muestran beneficios estadísticos en calidad de vida y reducción del dolor, debe titularse cuidadosamente para evitar malestar post-esfuerzo. 1
Advertencia importante: Encuestas de pacientes reportan que 54-74% experimentan respuestas negativas grandes con TEG, mientras que solo 8-35% reportan beneficio. 6
Si se considera ejercicio, debe introducirse de manera muy gradual, comenzando a baja intensidad y aumentando solo según tolerancia individual. 1
Intervenciones Basadas en Mindfulness
Considere mindfulness-based stress reduction (MBSR) o mindfulness-based cognitive therapy (MBCT), que demuestran tamaños de efecto moderados para mejorar calidad de vida comparado con controles en lista de espera. 1, 2, 3
La terapia enfocada en emociones puede considerarse para pacientes con síntomas prominentes tipo fibromialgia o síndrome de intestino irritable. 1
Yoga y Tai Chi
- Ofrezca yoga o tai chi, que demuestran mejorías significativas en funcionamiento físico, calidad de vida, dolor, fatiga, calidad del sueño y estado de ánimo, con mayor duración de tratamiento mostrando mayor mejoría. 1
Manejo Farmacológico
Medicamentos a EVITAR (Recomendación Fuerte)
No prescriba los siguientes medicamentos, ya que carecen de beneficio demostrado y pueden causar daño:
Estimulantes (metilfenidato, modafinilo): Sin beneficios significativos y con daños potenciales incluyendo abuso, agresión y exacerbación de enfermedad bipolar. 1, 2, 3
Opioides a largo plazo (incluyendo hidrocodona): Los daños y cargas potenciales superan cualquier beneficio teórico en esta población, con riesgo sustancial de adicción y dependencia. 1, 2
Corticosteroides, antivirales y antibióticos: Sin beneficios demostrados. 1, 2, 3
AINEs: No recomendados para dolor crónico en SFC/EM debido a evidencia insuficiente de beneficio. 1
Opciones Farmacológicas con Evidencia Limitada
Si se requiere manejo farmacológico para síntomas específicos:
Para dolor y mejoría funcional: Considere inhibidores de recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN) como duloxetina, particularmente cuando predominan síntomas tipo fibromialgia, aunque la evidencia es limitada pero sugiere beneficio. 1, 2
Pregabalina: Puede usarse para manejo del dolor, proporcionando aproximadamente 30-50% de reducción del dolor en presentaciones tipo fibromialgia. 1, 2
Bupropión: Puede considerarse para manejo de fatiga basado en resultados favorables en ensayos abiertos, aunque la evidencia es limitada. 1
Mirtazapina, ISRS y amitriptilina: Carecen de evidencia suficiente para uso rutinario en SFC/EM. 1
Manejo de Síntomas Específicos
Intolerancia Ortostática y Mareos
- Aborde la intolerancia ortostática, que es una característica diagnóstica central del SFC/EM, aumentando ingesta de líquidos y sal, considerando medias de compresión, y educando sobre cambios posicionales. 1
Cefaleas
- Trate las cefaleas según protocolos estándar de migraña cuando sea apropiado, reconociendo que la cefalea es un síntoma común en enfermedad multisintomática crónica. 1
Enfoques Complementarios
Considere acupuntura manual como parte del manejo, con evidencia que apoya su efectividad. 1
Biorretroalimentación, terapias musculoesqueléticas manuales, terapia de relajación, imaginación guiada e hipnosis tienen evidencia insuficiente para recomendaciones firmes de uso rutinario. 1
Monitoreo y Seguimiento
Reevalúe los niveles de fatiga en cada visita usando la misma escala numérica 0-10 para rastrear respuesta, y modifique estrategias de manejo basándose en la respuesta y cambios en el estado clínico. 1, 3
Evalúe regularmente la severidad de la fatiga, impacto y estrategias de afrontamiento en consultas clínicas. 1
Referencias Multidisciplinarias
Considere referencia a:
- Profesionales de salud mental para TCC y manejo psicológico. 1, 3
- Fisioterapeutas para programas de actividad graduada supervisada. 1, 3
- Reumatólogos cuando predominan síntomas tipo fibromialgia. 1, 3
- Especialistas en sueño para trastornos del sueño no resueltos. 1, 3
- Especialistas en medicina integrativa para enfoques complementarios. 1, 3
Trampas Comunes a Evitar
No prescriba hidrocodona u otros opioides basándose únicamente en reportes de dolor severo del paciente sin intentar primero alternativas basadas en evidencia. 1
No inicie ejercicio gradual agresivo sin considerar el riesgo de malestar post-esfuerzo; la mayoría de pacientes reportan empeoramiento con TEG tradicional. 6
No atribuya todos los síntomas a SFC/EM sin descartar sistemáticamente condiciones tratables que pueden coexistir o explicar los síntomas. 1, 2, 3
Documente intentos de TCC, IRSN o pregabalina antes de considerar cualquier terapia con opioides. 1
Vía Clínica Correcta
- Descarte causas tratables de dolor y fatiga. 1, 2, 3
- Inicie TCC y/o terapia basada en mindfulness. 1, 2, 3
- Implemente estrategias de pacing con patrón consistente de actividad-descanso-sueño. 1, 5
- Pruebe IRSN o pregabalina para dolor si es necesario. 1, 2
- Agregue enfoques complementarios según necesidad. 1
- Reevalúe regularmente usando escala 0-10. 1, 3