What is the appropriate hypercoagulability workup for a 78-year-old male patient?

Investigação de Hipercoagulabilidade em Homem de 78 Anos

Em um homem de 78 anos investigando hipercoagulabilidade, o workup deve ser direcionado pela apresentação clínica específica (trombose venosa versus arterial) e fatores de risco identificáveis, priorizando causas secundárias adquiridas sobre trombofilias hereditárias nesta faixa etária.

Avaliação Clínica Inicial Direcionada

A investigação começa com história e exame físico focados em elementos específicos que orientam o workup laboratorial subsequente 1, 2:

História Essencial

• História trombótica detalhada: localização (venosa vs arterial), idade no primeiro evento, recorrência, provocado vs não-provocado 1, 3
• Fatores de risco adquiridos: malignidade ativa ou oculta, cirurgia recente (últimas 3 semanas), imobilização prolongada, uso de dispositivos de acesso venoso 4, 5
• Medicações: corticosteroides (dose e duração), quimioterapia, radioterapia 6
• Comorbidades: fibrilação atrial, insuficiência cardíaca, doença arterial periférica, diabetes, dislipidemia, doenças mieloproliferativas 4, 2
• História familiar: trombose em parentes de primeiro grau antes dos 50 anos 7

Exame Físico Direcionado

• Sinais de malignidade oculta: linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, massas abdominais 2, 7
• Evidência de trombose: edema unilateral de membros, sinais de trombose venosa profunda, pulsos arteriais diminuídos 4
• Estigmas de doenças sistêmicas: artrite temporal (arterite de células gigantes), livedo reticularis (síndrome antifosfolípide) 4

Workup Laboratorial Estratificado

Testes Iniciais Obrigatórios

Hemograma completo com plaquetas 4:

• Anemia (pode indicar malignidade ou doença crônica)
• Trombocitose >400×10³/μL (associada a estados hipercoaguláveis) 4
• Policitemia ou trombocitemia (doenças mieloproliferativas) 2

Coagulograma básico 4:

• Tempo de protrombina (TP)
• Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa)
• Contagem de plaquetas

Marcadores inflamatórios 4:

• Velocidade de hemossedimentação (VHS)
• Proteína C reativa (PCR)

Função renal e hepática 4:

• Creatinina sérica
• Transaminases hepáticas

Testes para Trombofilias Hereditárias (Seletivos)

Importante: Em pacientes idosos, trombofilias hereditárias são causas menos prováveis, mas devem ser consideradas em apresentações atípicas 3, 7:

Indicações para testar trombofilias hereditárias 4, 7:

• Trombose venosa não-provocada em idade <50 anos (menos relevante neste paciente)
• História familiar forte de trombose
• Trombose em locais incomuns (cerebral, mesentérica, portal)
• Trombose recorrente sem causa identificável

Painel de trombofilias (se indicado) 4:

• Fator V Leiden
• Mutação da protrombina G20210A
• Deficiência de proteína C
• Deficiência de proteína S
• Deficiência de antitrombina III

Armadilha crítica: Estes testes devem ser realizados fora do evento agudo e sem anticoagulação, pois resultados durante trombose aguda ou em uso de anticoagulantes são frequentemente imprecisos e difíceis de interpretar 5, 7.

Testes para Causas Secundárias (Prioritários em Idosos)

Síndrome antifosfolípide 4:

• Anticorpo anticardiolipina (IgG e IgM)
• Anticoagulante lúpico
• Anti-β2-glicoproteína I

Screening para malignidade oculta 2, 7:

• Tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve (se não realizada recentemente)
• Marcadores tumorais direcionados por história/exame
• Colonoscopia (se não atualizada)
• Antígeno prostático específico (PSA)

Perfil metabólico 4, 2:

• Glicemia de jejum (diabetes)
• Perfil lipídico completo (dislipidemia, Lp(a) se disponível)
• Homocisteína (se história de doença arterial prematura)

Doenças mieloproliferativas 2:

• Mutação JAK2 V617F (se policitemia ou trombocitose)
• Esfregaço de sangue periférico

Algoritmo de Decisão por Apresentação Clínica

Se Trombose Venosa (TEV)

1. Workup imediato: Hemograma, coagulograma, função renal/hepática, D-dímero (se diagnóstico incerto) 4
2. Screening de malignidade: TC tórax/abdome/pelve, marcadores tumorais, colonoscopia 7
3. Síndrome antifosfolípide: Anticorpos antifosfolípides (especialmente se <65 anos ou história sugestiva) 4
4. Trombofilias hereditárias: Considerar apenas se história familiar forte, idade jovem relativa, ou trombose recorrente 4, 7

Se Trombose Arterial

1. Avaliação cardiovascular: ECG, ecocardiograma (fonte embólica cardíaca), Doppler carotídeo 4
2. Fatores de risco ateroscleróticos: Perfil lipídico, glicemia, hemoglobina glicada 4
3. Marcadores inflamatórios: VHS, PCR (arterite de células gigantes se >50 anos com sintomas sugestivos) 4
4. Síndrome antifosfolípide: Anticorpos antifosfolípides 4
5. Fibrinogênio e fator VII: Marcadores de hipercoagulabilidade arterial 3

Se Apresentação Mista ou Atípica

1. Workup abrangente: Combinar elementos de ambos os algoritmos acima 1, 2
2. Considerar causas raras: Hemoglobinúria paroxística noturna, doença de Behçet, hiperhomocisteinemia 4
3. Avaliação reumatológica: FAN, complemento, crioglobulinas (se sinais sistêmicos) 2

Timing da Investigação Laboratorial

Momento ideal para testes de trombofilias hereditárias 5, 7:

• Aguardar 2-4 semanas após evento agudo
• Suspender anticoagulação por pelo menos 2 semanas (se seguro clinicamente)
• Warfarina interfere com proteínas C e S
• Heparina interfere com antitrombina III
• Anticoagulantes orais diretos podem afetar múltiplos testes

Testes que podem ser realizados durante anticoagulação 7:

• Fator V Leiden (teste genético)
• Mutação da protrombina G20210A (teste genético)
• Anticorpos antifosfolípides (mas confirmar após 12 semanas)

Considerações Especiais para Pacientes Idosos

Priorizar causas secundárias sobre hereditárias 3, 2, 7:

• Malignidade oculta é a causa mais importante a excluir em idosos com trombose não-provocada
• Trombofilias hereditárias raramente se manifestam pela primeira vez após os 60 anos
• Múltiplos fatores de risco adquiridos frequentemente coexistem (fibrilação atrial, imobilidade, cirurgia recente, câncer)

Contexto cirúrgico recente 4:

• Paciente >60 anos com cirurgia nas últimas 3 semanas tem risco alto de TEV (20-40% sem profilaxia)
• Investigação de hipercoagulabilidade hereditária tem menor rendimento neste contexto
• Focar em adequação da profilaxia e fatores de risco modificáveis

Fibrilação atrial 4:

• Se presente, é causa suficiente para tromboembolismo arterial
• Avaliar com CHA₂DS₂-VASc score (idade 78 anos = 2 pontos)
• Investigação adicional de hipercoagulabilidade tem menor utilidade

Armadilhas Comuns a Evitar

1. Não testar trombofilias durante anticoagulação aguda: Resultados não confiáveis e difíceis de interpretar 5, 7
2. Não assumir que um teste positivo explica tudo: Múltiplas anormalidades coexistem frequentemente; continuar investigação de causas secundárias 5
3. Não negligenciar screening de malignidade: Em idosos com TEV não-provocada, câncer oculto é achado em até 10% dos casos 7
4. Não solicitar painel completo indiscriminadamente: Estratificar testes baseado na apresentação clínica e probabilidade pré-teste 1, 2