Por Que os Esteroides Aumentam o Risco de Hipercoagulabilidade
Os glicocorticoides sistêmicos aumentam o risco de hipercoagulabilidade através de múltiplos mecanismos: elevação dos fatores de coagulação (especialmente fatores VII, VIII, XI e XII), aumento do inibidor do ativador de plasminogênio-1 (PAI-1) que suprime a fibrinólise, e indução de alterações metabólicas pró-trombóticas. 1, 2
Mecanismos Diretos na Cascata de Coagulação
Aumento dos Fatores Pró-Coagulantes
Os glicocorticoides aumentam significativamente a atividade de múltiplos fatores de coagulação:
- Fator VII aumenta em média 13% após tratamento com dexametasona em voluntários saudáveis 2
- Fator VIII eleva-se em 27%, representando o aumento mais pronunciado entre os fatores de coagulação 2
- Fator XI aumenta aproximadamente 6% durante o tratamento com glicocorticoides 2
- Fatores IX e XII também demonstram elevação significativa durante a terapia com corticosteroides 3
- Fibrinogênio aumenta em 13%, contribuindo para maior viscosidade sanguínea e potencial trombótico 2
Ativação da Via Intrínseca
- O tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) encurta significativamente após o tratamento com glicocorticoides, indicando ativação da via intrínseca da coagulação 3
- Este encurtamento do TTPA reflete o aumento coordenado dos fatores VIII, IX, XI e XII, todos componentes críticos da via intrínseca 3
Supressão da Fibrinólise
Inibição do Sistema Fibrinolítico
Os glicocorticoides exercem efeito anti-fibrinolítico potente:
- PAI-1 aumenta significativamente durante inflamação ativa tratada com corticosteroides, bloqueando a conversão de plasminogênio em plasmina 4
- O tempo de lise do euglobulina diminui durante o uso de esteroides anabolizantes, sugerindo estado fibrinolítico ativado compensatório 5
- No contexto peri-operatório, os glicocorticoides inibem o aumento do ativador de plasminogênio tecidual (t-PA) normalmente induzido pela cirurgia 4
Efeitos Dependentes do Contexto Clínico
É crucial reconhecer que os efeitos dos glicocorticoides variam conforme a situação clínica:
- Durante inflamação ativa, os corticosteroides aumentam PAI-1 enquanto reduzem fator de von Willebrand (FvW) e fibrinogênio 4
- Em voluntários saudáveis, observa-se elevação clara dos fatores VII, VIII e XI sem evidência definitiva de hipercoagulabilidade 4
- Esta diferença contextual resulta das propriedades modificadoras de doença dos glicocorticoides 4
Equilíbrio Hemostático Paradoxal
Aumento Simultâneo de Anticoagulantes
Um achado importante é que os glicocorticoides também elevam fatores anticoagulantes:
- Antitrombina aumenta significativamente após tratamento com glicocorticoides 3
- Proteína C aumenta em atividade e antígeno durante o uso de corticosteroides 3, 5
- Proteína S livre aumenta significativamente (p=0,015) durante o uso de esteroides 5
Manutenção do Balanço Pró/Anticoagulante
- As razões ETP-TM e Peak-TM diminuem significativamente após tratamento com glicocorticoides, indicando que a função anticoagulante via sistema da proteína C está elevada 3
- Na presença de trombomodulina solúvel (sTM), não se observam aumentos significativos no potencial de geração de trombina, sugerindo que o balanço hemostático entre funções pró e anticoagulantes é mantido 3
Mecanismos Indiretos e Fatores Metabólicos
Alterações Metabólicas Pró-Trombóticas
Os glicocorticoides induzem múltiplas alterações metabólicas que contribuem para hipercoagulabilidade:
- Hiperglicemia induzida por corticosteroides promove disfunção endotelial e estado pró-trombótico 1
- Dislipidemia com redução de HDL, elevação de LDL e triglicerídeos aumenta o risco cardiovascular 1
- Obesidade visceral desenvolvida durante tratamento prolongado é fator de risco independente para tromboembolismo venoso 1
Evidência Epidemiológica
- Pacientes com hipercortisolismo apresentam incidência várias vezes maior de eventos tromboembólicos comparados àqueles sem distúrbios hormonais 6
- A síndrome de Cushing está associada a risco de tromboembolismo venoso mais de 10 vezes maior versus pacientes com adenomas não-funcionantes submetidos a cirurgia 1
- O risco de TEV persiste nos primeiros meses após cirurgia para doença de Cushing, indicando que a hipercoagulabilidade não é imediatamente reversível com normalização do cortisol 1
Implicações Clínicas Específicas
Risco em Populações Especiais
- Mulheres adolescentes que iniciam contraceptivos hormonais combinados com estrogênio e progesterona têm risco aumentado de TEV, que é exacerbado pelo uso concomitante de corticosteroides 1
- Pacientes com síndrome nefrótica tratados com corticosteroides têm risco particularmente elevado, pois os glicocorticoides aumentam o risco de trombose e a anticoagulação não deve ser omitida quando se inicia prednisona 1
- Crianças com síndrome inflamatória multissistêmica (MIS-C) apresentam anormalidades marcantes na cascata de coagulação, e o risco de trombose é preocupação baseada em hipercoagulabilidade observada 1
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não subestime o risco trombótico em pacientes idosos recebendo corticosteroides, mesmo em doses moderadas (10-40 mg/dia de prednisona) 1
- Não ignore a necessidade de tromboprofilaxia em pacientes hospitalizados recebendo corticosteroides, especialmente no contexto peri-operatório 1
- Não assuma que a normalização do cortisol após tratamento elimina imediatamente o risco trombótico; a hipercoagulabilidade persiste por meses 1
- Considere tromboprofilaxia estendida (até 30 dias) após cirurgia em pacientes com hipercortisolismo, pois estudos retrospectivos indicam que pode diminuir a incidência de TEV pós-operatório 1
Considerações sobre Duração e Dose
- O risco trombótico aumenta com duração prolongada da terapia com asparaginase e corticosteroides em leucemia linfoblástica aguda 1
- A contribuição relativa de dose, duração e tipo de corticosteroide ao risco global de TEV permanece incerta 1
- Cursos prolongados de glicocorticoides requerem consideração de agentes poupadores de corticosteroides, como anakinra, para reduzir exposição cumulativa 1