Viñeta de Caso Clínico: Trauma Abdominal con FAST Positivo y Estabilidad Hemodinámica
Paciente masculino de 28 años que llega al servicio de urgencias tras colisión vehicular de alta velocidad, con molestias en cuadrante superior derecho del abdomen, hemodinámicamente estable (presión arterial 125/78 mmHg, frecuencia cardíaca 92 lpm), sin antecedentes médicos significativos, y eco FAST que muestra líquido libre en el receso hepatorrenal (espacio de Morison).
Presentación Clínica Típica
Mecanismo de lesión: Colisión frontal de vehículo motorizado a alta velocidad sin uso de cinturón de seguridad, con impacto del volante contra el abdomen superior derecho 1, 2
Síntomas: Dolor moderado en hipocondrio derecho que aumenta con la palpación profunda, sin signos de irritación peritoneal difusa 3
Estado hemodinámico: Presión arterial sistólica >90 mmHg mantenida después de la reanimación inicial con cristaloides, sin necesidad de vasopresores 3
Hallazgos del FAST: Líquido libre en el receso hepatorrenal (espacio de Morison), aproximadamente 200-300 mL estimado visualmente, sin líquido en otros cuadrantes 3
Características Adicionales del Caso
Examen físico: Paciente alerta y orientado, Glasgow 15/15, equimosis leve en pared abdominal anterior derecha, abdomen blando con dolor a la palpación en hipocondrio derecho sin defensa muscular 3
Signos vitales seriados: Estables durante los primeros 30 minutos de observación, sin taquicardia progresiva ni hipotensión 3
Laboratorios iniciales: Hemoglobina 13.2 g/dL, hematocrito 39%, lactato sérico 2.1 mmol/L, sin acidosis metabólica significativa 3
Paso Crítico Siguiente
Este paciente requiere TC abdominal con contraste intravenoso de forma inmediata, ya que la estabilidad hemodinámica permite la caracterización completa de la lesión hepática antes de decidir el manejo definitivo 3. El FAST positivo con líquido libre en un paciente estable NO es indicación automática de laparotomía 3.
Justificación del TC en Este Escenario
La TC con contraste IV es el estándar de oro para pacientes hemodinámicamente estables con trauma abdominal, con sensibilidad y especificidad que se aproximan al 96-100% 3
La presencia de líquido libre en FAST en un paciente estable justifica TC para graduar la lesión hepática (AAST I-V) y detectar extravasación activa de contraste (blush arterial) 3
El manejo no operatorio (MNO) es el tratamiento de elección para todas las lesiones hepáticas menores (WSES I/AAST I-II), moderadas (WSES II/AAST III) y severas (WSES III/AAST IV-V) en pacientes hemodinámicamente estables sin otras lesiones que requieran cirugía 3
Trampas Comunes a Evitar
No llevar a laparotomía inmediata basándose únicamente en el FAST positivo: Un estudio retrospectivo de 1,540 pacientes mostró que el 48% de los pacientes normotensos con FAST positivo fueron manejados exitosamente de forma no operatoria después de TC 3
No confiar en un solo valor de hematocrito: El hematocrito inicial tiene baja sensibilidad (0.5) para detectar hemorragia que requiere intervención quirúrgica, ya que el paciente sangra sangre completa y los mecanismos compensatorios requieren tiempo 3
No transportar al TC si el paciente se vuelve inestable: Durante el transporte, todos los signos vitales deben monitorizarse continuamente y las medidas de reanimación deben continuar 3
Hallazgos Esperados en la TC
Laceración hepática grado III (AAST): Laceración de 5 cm de profundidad en el lóbulo hepático derecho con hemoperitoneo moderado (500 mL estimado) sin extravasación activa de contraste 3
Ausencia de blush arterial: Indica que no hay sangrado arterial activo en el momento del estudio, lo que favorece el manejo no operatorio 3
Plan de Manejo Subsecuente
Admisión a unidad de cuidados intensivos o área de observación de alto nivel para monitoreo continuo con exámenes físicos seriados y pruebas de laboratorio cada 4-6 horas 3
Manejo no operatorio con vigilancia estrecha: Incluye reposo en cama, ayuno inicial, reanimación con cristaloides según necesidad, y evaluaciones clínicas seriadas para detectar cambios en el estado hemodinámico 3
Criterios para intervención: Inestabilidad hemodinámica persistente a pesar de reanimación adecuada (>4 unidades de concentrado eritrocitario en 6 horas), signos de peritonitis difusa, o deterioro clínico inexplicable 3