Anestesia y Pancreatectomía
Recomendación Principal
Para pancreatectomía abierta, la analgesia epidural torácica media (T5-T8, óptimo T7) combinada con anestesia general balanceada proporciona el control del dolor superior y reduce las complicaciones respiratorias postoperatorias, pero requiere manejo agresivo con vasopresores para evitar hipotensión y sobrecarga de líquidos que comprometan la cicatrización anastomótica. 1, 2
Preparación Preoperatoria
Optimización del Paciente
- Cesación de tabaco y alcohol al menos 4 semanas antes de la cirugía para reducir complicaciones postoperatorias 3
- Profilaxis tromboembólica: medias de compresión bien ajustadas, compresión neumática intermitente, y heparina de bajo peso molecular con cobertura extendida de 28 días para pacientes oncológicos 3
- Profilaxis antimicrobiana: antibiótico IV ajustado por peso 30-60 minutos antes de la incisión, con dosis repetidas intraoperatorias según vida media del fármaco; preparación cutánea con clorhexidina-alcohol 1, 3
Ayuno y Preparación
- Líquidos claros hasta 2 horas antes de la anestesia 1, 3
- Sólidos hasta 6 horas antes de la anestesia 1, 3
- Bebida de carbohidratos orales de rutina en pacientes sin diabetes 1, 3
- Evitar premedicación sedante de rutina porque retrasa la recuperación inmediata postoperatoria 3
- No usar preparación intestinal mecánica (sin beneficio comprobado) 1, 3
Técnica Anestésica Intraoperatoria
Inducción y Mantenimiento
- Inducción con propofol combinado con fentanilo, alfentanilo o infusión de remifentanilo para permitir despertar rápido 3
- Mantenimiento: sevoflurano o desflurano en aire enriquecido con oxígeno, O anestesia total intravenosa (propofol + remifentanilo) 3
- Para pacientes con alto riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO), preferir anestesia total intravenosa (propofol + remifentanilo) que proporciona mejor calidad de recuperación en el día 3 postoperatorio 3, 4
- En pacientes ancianos: reducir dosis anestésicas y emplear monitoreo de índice biespectral (BIS) para evitar el estado "triple bajo" (BIS bajo, hipotensión, concentración anestésica baja) asociado con mayor mortalidad 3
Monitoreo Invasivo Obligatorio
- Presión arterial invasiva continua 3
- Presión venosa central 3
- Gasto urinario 3
- Temperatura central (mantener >36°C con calentamiento activo) 1, 3
- Estimulación nerviosa periférica para monitoreo del bloqueo neuromuscular 3
Analgesia Epidural Torácica (Estándar de Oro)
Colocación y Verificación
- Insertar catéter epidural torácico medio entre T5-T8 (nivel óptimo T7) antes de la inducción de anestesia general 1, 2, 3
- Realizar prueba sensorial con frío y pinchazo ANTES de la inducción de anestesia general; si el bloqueo es insuficiente, reposicionar o reemplazar el catéter antes de la cirugía 2
- La cobertura dermatómica adecuada del campo quirúrgico es esencial; la falla en lograrla es causa frecuente de fracaso epidural 2
Régimen de Medicación
Intraoperatorio:
- Bolo de 5 mL de ropivacaína 2.5 mg/mL (o bupivacaína equivalente) después de la colocación del catéter 2
- Infusión continua de la misma solución a 5 mL/h durante toda la operación 2
Postoperatorio (primeras 48-72 horas):
- Infusión de ropivacaína 1.5 mg/mL + fentanilo 2-4 µg/mL (o bupivacaína 1.25 mg/mL + hidromorfona 0.05 mg/mL) a 5-10 mL/h 2
- Permitir bolos controlados por el paciente de 5 mL cada 40 minutos 2
- Continuar la epidural durante 48-72 horas después de la cirugía 1, 2
Manejo Diario
- Realizar evaluaciones diarias (o más frecuentes) del bloqueo sensorial usando pruebas de frío/pinchazo 2
- Ajustar la velocidad de infusión para asegurar analgesia adecuada que permita movilización temprana fuera de cama 2
Tasa de Fracaso y Manejo de Complicaciones
- 31-33% de las epidurales torácicas colocadas para pancreatectomía fallan en proporcionar analgesia satisfactoria 2, 5
- Causas comunes de fracaso: catéter no posicionado correctamente en el espacio epidural, nivel de inserción que no cubre la incisión quirúrgica, dosificación inadecuada de anestésico local/opioide, mal funcionamiento de la bomba 2, 5
- La disfunción epidural (hipo o hiperfunción) se asocia independientemente con complicaciones generales, relacionadas con páncreas y no relacionadas con páncreas 5
Manejo Hemodinámico Crítico
Tratamiento de Hipotensión Inducida por Epidural
- Tratar la hipotensión relacionada con epidural con infusiones de vasopresores (fenilefrina o norepinefrina) para mantener PAM >65 mmHg, evitando bolos grandes de líquidos 1, 2, 3
- La administración excesiva de líquidos se asocia con complicaciones postoperatorias aumentadas, recuperación gastrointestinal retrasada y compromiso potencial de la cicatrización anastomótica 2, 3
- Los beneficios analgésicos de la epidural se preservan cuando la hipotensión se maneja con vasopresores en lugar de sobrecarga de líquidos 2
Estrategia de Manejo de Líquidos
- Estrategia restrictiva: reemplazar solo pérdidas medidas y apuntar a un balance de líquidos cercano a cero 1, 3
- Cristaloides balanceados preferidos sobre solución salina 0.9% para prevenir acidosis hiperclorémica y complicaciones renales 1, 3
- Terapia dirigida por objetivos usando monitoreo basado en flujo (ej. Doppler esofágico) para optimizar el gasto cardíaco 1, 3
Adyuvantes Multimodales Ahorradores de Opioides
Agentes Intraoperatorios
- Ketamina 0.5 mg/kg IV en bolo después de la inducción, infusión opcional 0.125-0.25 mg/kg/h (detener 30 min antes del cierre); indicada para pacientes de alto riesgo de dolor agudo/crónico o tolerantes a opioides 2, 3
- Lidocaína intravenosa 1-2 mg/kg en bolo seguido de infusión 1-2 mg/kg/h hasta el final de la cirugía; proporciona evidencia de calidad moderada para reducir íleo postoperatorio, acortar estancia hospitalaria y disminuir puntuaciones de dolor 2, 3
- Dexametasona 8 mg IV en la inducción para reducción del dolor postoperatorio y profilaxis de NVPO 2, 3
Opioides Intraoperatorios
- Fentanilo 1-2 µg/kg IV en bolo o infusión de remifentanilo a 0.05-0.3 µg/kg/min 2
- Morfina 25-100 µg/kg IV, titulada según efecto y ajustada por edad del paciente y requerimientos quirúrgicos 2
Alternativas Cuando la Epidural Está Contraindicada o Falla
Infusión de Lidocaína Intravenosa
- Proporciona evidencia de calidad moderada para reducir la duración del íleo postoperatorio, acortar la estancia hospitalaria y disminuir la intensidad del dolor 2
- Comparada con analgesia controlada por el paciente (PCA) con morfina, la lidocaína disminuye las puntuaciones de dolor postoperatorio y los efectos secundarios relacionados con opioides 2
Analgesia Controlada por el Paciente (PCA)
- Cuando otras modalidades no están disponibles, se puede usar PCA, pero la calidad de la evidencia para PCA sola después de pancreatectomía es muy baja; debe combinarse con analgésicos no opioides programados 2, 3
- La PCA debe integrarse con cada estrategia descrita 1
Profilaxis de Náuseas y Vómitos Postoperatorios (NVPO)
Estratificación de Riesgo y Tratamiento
≥2 factores de riesgo de NVPO (sexo femenino, no fumador, cirugía abdominal mayor, NVPO previo, uso de opioides postoperatorios): administrar dexametasona en la inducción O antagonista del receptor 5-HT₃ tipo serotonina (ej. ondansetrón, tropisetrón) al final de la cirugía 2, 3
≥3 factores de riesgo de NVPO (clasificados como alto riesgo): recibir régimen profiláctico integral:
Manejo Postoperatorio
Transición de Analgesia (48-72 horas)
Discontinuación de Epidural:
Régimen Oral Multimodal:
- Acetaminofén programado 1000 mg cada 6 horas 2, 3
- AINE o inhibidor COX-2 cuando la función renal lo permita (evitar en lesión renal aguda) 1, 2, 3
- Aumentar la dosis de morfina oral 2-3 veces en relación con la dosis IV previa para compensar la biodisponibilidad oral reducida 2, 3
- Opioides orales de liberación inmediata según necesidad 3
Cuidados Generales
- Remoción de sonda nasogástrica antes de la emergencia de la anestesia; las sondas NG postoperatorias de rutina aumentan fiebre, atelectasia, neumonía y retrasan la función intestinal 1, 3
- Remoción de catéter urinario en el día postoperatorio 1-2 independientemente del uso de epidural 3
- Ingesta oral temprana según tolerancia es segura; la alimentación enteral por sonda de rutina no ofrece ventaja después de pancreatectomía 1, 3
Contraindicaciones y Trampas Comunes
Evitar Absolutamente
- No usar premedicación sedante de rutina (retrasa la recuperación) 3
- No emplear preparación intestinal mecánica de rutina (sin beneficio) 1, 3
- No usar sondas nasogástricas postoperatorias de rutina (aumentan complicaciones) 1, 3
- Evitar líquidos IV excesivos para hipotensión inducida por epidural; usar vasopresores en su lugar 1, 2, 3
- AINEs contraindicados en insuficiencia renal o cuando los pacientes están en anticoagulación curativa 1, 2, 3
- Opioides de liberación modificada o parches transdérmicos no deben usarse en el período postoperatorio agudo 2
Consideraciones Especiales
- En pacientes con coagulopatía o trombocitopenia, la epidural está contraindicada; considerar alternativas como infusión de lidocaína IV o PCA 6
- Monitorear la función neuromuscular puede ser necesario para detectar bloqueo neuromuscular residual sutil cuando se usa rocuronio en pacientes con disfunción hepática 6
- La analgesia epidural no se recomienda para resecciones pancreáticas laparoscópicas, donde técnicas alternativas como analgesia espinal o infusiones de lidocaína IV pueden ser más apropiadas 2
Algoritmo de Decisión para Técnica Analgésica
1. ¿El paciente tiene contraindicaciones para epidural? (coagulopatía, trombocitopenia, infección local, rechazo del paciente)
- NO → Proceder con epidural torácica T5-T8 1, 2, 3
- SÍ → Usar infusión de lidocaína IV + PCA con opioides + analgésicos multimodales 2, 3
2. ¿La epidural funciona adecuadamente? (verificar con prueba sensorial antes de la inducción)
- SÍ → Continuar con régimen epidural estándar 2
- NO → Reposicionar/reemplazar catéter O convertir a alternativas 2, 5
3. ¿Hay hipotensión inducida por epidural?
- SÍ → Iniciar vasopresores (fenilefrina/norepinefrina) para PAM >65 mmHg, evitar bolos de líquidos 1, 2, 3
- NO → Continuar monitoreo estándar 3
4. A las 48-72 horas postoperatorias: