What are the preferred antiallergic (H1‑antihistamine) medications for allergic pruritus, their standard adult doses, and special considerations for children, the elderly, and pregnancy?

Opções de Anti-histamínicos para Prurido Alérgico

Para prurido alérgico, os anti-histamínicos de segunda geração não sedantes (cetirizina, fexofenadina, loratadina, levocetirizina, desloratadina) são a primeira linha de tratamento, com cetirizina sendo o mais potente e fexofenadina oferecendo o melhor equilíbrio entre eficácia e segurança. 1, 2

Anti-histamínicos de Segunda Geração (Primeira Linha)

Agentes Preferidos e Doses Padrão para Adultos

• Cetirizina 10 mg uma vez ao dia – É o anti-histamínico mais potente disponível e demonstra eficácia superior na supressão de prurido em urticária e dermatite atópica. 3, 2, 4

• Fexofenadina 180 mg uma vez ao dia (ou 60 mg duas vezes ao dia) – Oferece o melhor perfil geral de eficácia e segurança, com ocupação mínima de receptores H1 cerebrais, reduzindo o risco de sedação. 3, 2

• Loratadina 10 mg uma vez ao dia – Eficaz com perfil de segurança excelente e dosagem conveniente uma vez ao dia. 1, 3

• Levocetirizina 5 mg uma vez ao dia – Demonstra maior ocupação de receptores H1 in vivo comparado a outros agentes de segunda geração, conferindo potência aumentada. 3, 5

• Desloratadina 5 mg uma vez ao dia – Eficaz com mínimos efeitos sedativos. 1, 3

Algoritmo de Escalonamento de Dose

Quando o controle de sintomas é inadequado após 2-4 semanas com dose padrão: 3

1. Passo 1: Iniciar com dose padrão de anti-histamínico de segunda geração (ex: cetirizina 10 mg/dia)
2. Passo 2: Se controle inadequado, aumentar para 2× a dose padrão (ex: cetirizina 20 mg/dia)
3. Passo 3: Se ainda inadequado, escalar até 4× a dose padrão (ex: cetirizina 40 mg/dia ou fexofenadina 720 mg/dia) – esta é a dose máxima recomendada 3, 6
4. Passo 4: Se falha após 4× dose por 2-4 semanas, considerar omalizumabe 300 mg SC a cada 4 semanas 3

A cetirizina em doses até 40 mg diários é segura e aproximadamente 75% dos pacientes com urticária colinérgica respondem a doses acima da convencional. 6

Anti-histamínicos de Primeira Geração (Uso Adjuvante Limitado)

Hidroxizina – Uso Restrito como Adjuvante Noturno

• Dose: 10-50 mg ao deitar – Pode ser adicionada a um anti-histamínico não sedante diurno quando prurido noturno e distúrbio do sono persistem. 7, 3

• Nunca como monoterapia de primeira linha – A hidroxizina causa sedação em 80% dos pacientes idosos, comprometimento de desempenho, e aumenta o risco de acidentes automobilísticos em 1,5 vezes. 7, 6

• Contraindicações absolutas: 7

  • Primeiro trimestre de gravidez (única anti-histamínico explicitamente contraindicado)
  • Doença hepática grave
  • Insuficiência renal grave (ClCr <10 mL/min)

• Ajustes de dose obrigatórios: 7

  • Insuficiência renal moderada (ClCr 10-20 mL/min): reduzir dose em 50%
  • Idosos: iniciar com 10 mg ao deitar devido ao risco aumentado de quedas, fraturas e efeitos anticolinérgicos

Clorfenamina (Clorfeniramina) – Evitar em Idosos

• Dose: 4-12 mg ao deitar – Pode ser usada como terapia adjuvante noturna, mas aumenta significativamente o risco de quedas, fraturas e efeitos anticolinérgicos em adultos mais velhos. 6

• Comprometimento de desempenho: Motoristas em acidentes fatais têm 1,5 vezes mais probabilidade de estar tomando anti-histamínicos de primeira geração. 6

Considerações Especiais por População

Insuficiência Renal

• Moderada (ClCr 10-20 mL/min): 3, 6

  • Cetirizina: reduzir dose pela metade (5 mg/dia)
  • Levocetirizina: reduzir dose pela metade (2,5 mg/dia)
  • Hidroxizina: reduzir dose em 50%
  • Evitar acrivastina

• Grave (ClCr <10 mL/min): 3, 6

  • Evitar cetirizina, levocetirizina e hidroxizina completamente

Insuficiência Hepática

• Doença hepática grave: 3, 6
  • Evitar mizolastina, hidroxizina e clorfenamina devido ao risco de sedação excessiva e possível encefalopatia hepática

Gravidez

• Primeiro trimestre: 3

  • Evitar todos os anti-histamínicos se possível
  • Hidroxizina é contraindicada (único anti-histamínico com contraindicação explícita)
  • Se necessário, escolher clorfenamina devido ao longo histórico de segurança

• Segundo e terceiro trimestres: 3

  • Loratadina e cetirizina são Categoria B da FDA (preferidas se tratamento necessário)

Idosos

• Evitar anti-histamínicos de primeira geração – Hidroxizina e clorfenamina estão listadas entre medicamentos anticolinérgicos que devem ser desprescritos em adultos mais velhos devido ao risco de comprometimento do SNC, quedas e delirium. 7, 6

• Se anti-histamínico de segunda geração necessário: Iniciar com doses padrão, mas monitorar cuidadosamente para sedação leve (ocorre em ~10% dos pacientes tratados com cetirizina). 2

Crianças

• Idade ≥12 anos: Doses adultas padrão de cetirizina (10 mg) ou loratadina (10 mg). 6

• Crianças em idade escolar: Evitar anti-histamínicos sedantes durante o dia, pois podem afetar negativamente o desempenho escolar. 1

• Lactentes e pré-escolares: Não usar anti-histamínicos para prevenção de asma ou sibilância, mesmo em crianças de alto risco com dermatite atópica ou história familiar de alergia. 1

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não usar anti-histamínicos de primeira geração como monoterapia prolongada – O comprometimento de concentração, desempenho no trabalho e risco de acidentes ocupacionais superam qualquer benefício. 7, 6

• Não substituir anti-histamínicos H1 por bloqueadores H2 (ranitidina, famotidina) – Bloqueadores H2 têm papel terapêutico mínimo em urticária e prurido. 3

• Não combinar múltiplos agentes sedantes – A combinação de hidroxizina com outros depressores do SNC aumenta dramaticamente o comprometimento de desempenho. 7

• Não assumir que ausência de sonolência subjetiva significa ausência de comprometimento – O comprometimento de desempenho pode persistir sem consciência subjetiva de sonolência, e tolerância pode não se desenvolver. 7

• Não usar dosagem AM/PM dividida de hidroxizina e anti-histamínicos não sedantes – A meia-vida longa da hidroxizina causa comprometimento diurno significativo mesmo com dosagem apenas ao deitar. 7

Medidas Adjuvantes

• Identificar e minimizar fatores agravantes: Superaquecimento, estresse, álcool, aspirina, AINEs e codeína podem piorar o prurido. 3

• Loções antipruriginosas tópicas: Calamina ou mentol 1% em creme aquoso podem fornecer alívio sintomático. 3

• Evitar AINEs em pacientes sensíveis à aspirina e inibidores da ECA em pacientes com angioedema sem urticária. 3