In a patient with IgA hyperproduction, a hypodense hepatic lesion on CT, an 8 mm ground‑glass nodule on chest CT, and a lytic vertebral lesion with adjacent extra‑osseous soft‑tissue mass at L1, which primary malignancy is most likely?

Mieloma Múltiplo IgA

A combinação de hiperprodução de IgA, lesão lítica vertebral com massa de partes moles extraóssea em L1, lesão hipodensa hepática e nódulo em vidro fosco pulmonar é altamente sugestiva de mieloma múltiplo IgA com doença disseminada.

Fundamentação Diagnóstica

A apresentação clínica descrita atende aos critérios diagnósticos do International Myeloma Working Group (IMWG) para mieloma múltiplo ativo:

• Lesão óssea lítica com componente de partes moles extraósseo em L1 satisfaz os critérios CRAB (presença de lesões ósseas) e indica doença ativa, não assintomática 1
• A presença de uma ou mais lesões osteolíticas visualizadas em radiografia esquelética, ressonância magnética de corpo inteiro ou PET-CT preenche os critérios para doença óssea no mieloma múltiplo 1
• Proteína monoclonal IgA ≥30 g/L combinada com lesões ósseas define mieloma múltiplo ativo, não mieloma indolente 1

Características Específicas do Mieloma IgA

O mieloma IgA representa aproximadamente 20-25% de todos os casos de mieloma múltiplo e apresenta características distintas:

• IgA é o segundo isotipo mais comum de paraproteína no mieloma múltiplo, após IgG 2
• Níveis séricos significativamente mais elevados de IgA monoclonal estão associados ao diagnóstico de mieloma, particularmente quando há proteína de Bence-Jones no soro 2
• A subclasse IgA1 representa 96,4% dos casos de paraproteína IgA, com apenas 3,6% sendo IgA2 2

Interpretação das Lesões Descritas

Lesão Lítica Vertebral com Massa de Partes Moles

• A lesão lítica em L1 com massa de partes moles extraóssea adjacente é característica de plasmocitoma ósseo com extensão extraóssea, uma manifestação comum do mieloma múltiplo 1
• Plasmocitomas ósseos são definidos como lesões emanando do osso e são 40% mais comuns que plasmocitomas extraósseos 1
• A presença de componente de partes moles indica doença localmente agressiva e descarta plasmocitoma solitário isolado 1

Lesão Hipodensa Hepática

• Lesões hepáticas hipodensas em pacientes com mieloma múltiplo podem representar plasmocitomas extraósseos hepáticos ou infiltração plasmocitária 3
• Em pacientes com malignidade conhecida, 78-84% das lesões hipodensas hepáticas pequenas permanecem benignas, mas lesões maiores requerem caracterização com TC multifásica ou RM 3
• A presença de lesão hepática em contexto de mieloma múltiplo sugere doença em estágio avançado (estágio III pelo sistema Durie-Salmon) 1

Nódulo em Vidro Fosco de 8mm

• Nódulos pulmonares em vidro fosco de 8mm em pacientes com mieloma múltiplo podem representar plasmocitomas extraósseos pulmonares ou infiltração plasmocitária 1
• Segundo as diretrizes da Fleischner Society, nódulos de 6-8mm em pacientes de alto risco requerem TC de acompanhamento em 6 meses 1
• Plasmocitomas extraósseos derivados de tecidos moles são menos comuns que plasmocitomas ósseos, mas podem ocorrer em múltiplos sítios incluindo pulmão 1

Diagnósticos Diferenciais a Excluir

Linfoma Linfoplasmocítico

• Linfoma linfoplasmocítico com paraproteína IgA ou IgG é raro e pode mimetizar neoplasia de células plasmáticas 4
• Características que favorecem linfoma linfoplasmocítico versus mieloma: células plasmáticas CD45+ (dim), CD19+, CD81+, CD27+, CD56 negativo ou fracamente positivo, CD117 negativo 4
• Mutações MYD88 (71% dos casos) e CXCR4 (32% dos casos) são características de linfoma linfoplasmocítico 4
• Ausência de translocação CCND1::IGH e aberrações relacionadas ao mieloma favorece linfoma linfoplasmocítico 4

Sarcoidose com Lesões Líticas Ósseas

• Sarcoidose pode raramente causar lesões líticas ósseas disseminadas envolvendo vértebras e base do crânio, mimetizando mieloma múltiplo ou metástases 5
• Características que favorecem sarcoidose: linfadenopatia mediastinal não-necrotizante granulomatosa, ausência de paraproteína monoclonal 5
• Biópsia revela linfadenopatia granulomatosa crônica não-necrotizante 5

Leucemia de Células Plasmáticas

• Leucemia de células plasmáticas primária ocorre em 60-70% dos casos, com idade mediana de 52-65 anos 1
• Características distintivas: ≥20% de células plasmáticas circulantes no sangue periférico, apresentação mais agressiva com organomegalia (fígado, baço, linfonodos), menor incidência de lesões ósseas líticas 1
• Leucemia de células plasmáticas secundária ocorre como transformação leucêmica de mieloma múltiplo refratário ou recidivante 1

Algoritmo de Investigação Recomendado

Avaliação Laboratorial Inicial

• Hemograma completo para avaliar anemia (hemoglobina <10 g/dL define critério CRAB) 1
• Química sérica: creatinina (>2 mg/dL define critério CRAB), albumina, cálcio corrigido (>11,5 mg/dL define critério CRAB), LDH, beta-2 microglobulina 1
• Imunoglobulinas quantitativas séricas, eletroforese de proteínas séricas (SPEP), imunofixação sérica (SIFE) para quantificar paraproteína IgA 1
• Ensaio de cadeias leves livres séricas (FLC) com razão envolvida/não-envolvida 1
• Urina de 24 horas: proteína total, eletroforese de proteínas urinárias (UPEP), imunofixação urinária (UIFE) para detectar proteína de Bence-Jones 1

Avaliação de Medula Óssea

• Aspirado e biópsia de medula óssea são obrigatórios para confirmar ≥10% de células plasmáticas clonais 1
• Citometria de fluxo de medula óssea para definir imunofenotipagem das células plasmáticas: CD138+, CD38+, CD56+/-, CD19-, CD45- (típico de mieloma) versus CD45+, CD19+, CD56- (sugere linfoma linfoplasmocítico) 1, 4
• Hibridização in situ fluorescente (FISH) para detectar del(17p), t(4;14), t(14;16), ganho 1q, del(13q), hiperdiploidia 1
• Índice de marcação de células plasmáticas para identificar fração proliferativa 1

Avaliação por Imagem

• TC multifásica com contraste do fígado para caracterizar lesão hipodensa hepática: padrão de realce arterial com washout sugere hepatocarcinoma, realce periférico com preenchimento progressivo sugere colangiocarcinoma 3
• RM de corpo inteiro ou PET-CT para avaliar extensão completa da doença óssea e detectar lesões focais adicionais 1
• TC de tórax de acompanhamento em 6 meses para nódulo em vidro fosco de 8mm, conforme diretrizes Fleischner 1
• Levantamento ósseo esquelético (radiografias de crânio, coluna, pelve, ossos longos) para detectar lesões líticas adicionais 1

Biópsia Tecidual

• Biópsia por core da lesão vertebral L1 é indicada quando o diagnóstico permanece incerto após imagem E quando o diagnóstico alterará o manejo 3
• Biópsia hepática da lesão hipodensa se a caracterização por imagem for indeterminada e o diagnóstico afetar decisões terapêuticas 3
• Biópsia por core é necessária para diagnóstico definitivo; aspiração por agulha fina é insuficiente 3

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não assumir que todas as lesões hipodensas hepáticas são cistos benignos: densidade >20 HU sugere lesão sólida ou complexa requerendo avaliação adicional 3
• Não realizar biópsia de hemangiomas suspeitos: padrão de realce característico em imagem multifásica é diagnóstico 3
• Não confiar apenas em AFP: sensibilidade é insuficiente para diagnóstico, imagem é essencial 3
• Não ignorar a possibilidade de linfoma linfoplasmocítico: imunofenotipagem por citometria de fluxo e testes moleculares (MYD88, CXCR4) são essenciais para diferenciar de mieloma múltiplo 4
• Não assumir malignidade baseado apenas no tamanho da lesão: a maioria dos nódulos <1 cm são benignos mesmo em pacientes com malignidade conhecida 3

Estadiamento e Prognóstico

• Sistema de Estadiamento Internacional (ISS) baseado em beta-2 microglobulina sérica e albumina sérica é mais fácil de usar que o sistema Durie-Salmon 1
• Presença de lesões ósseas líticas, lesão hepática e possível envolvimento pulmonar sugere doença em estágio avançado com maior carga tumoral 1
• Elevação de LDH e beta-2 microglobulina indicam prognóstico desfavorável 1