What is the recommended anesthetic plan and peri‑operative management for a typical adult undergoing elective splenectomy?

Manejo Anestésico y Perioperatorio para Esplenectomía Electiva

Evaluación y Preparación Preoperatoria

Los pacientes programados para esplenectomía electiva deben recibir una preparación perioperatoria estandarizada que incluya ayuno mínimo, carga de carbohidratos preoperatoria, y evitar sedación preoperatoria rutinaria.

Ayuno Preoperatorio y Carga de Carbohidratos

• Permitir líquidos claros hasta 2 horas antes de la cirugía y sólidos hasta 6 horas antes de la inducción anestésica 1
• El té o café con leche añadida (hasta aproximadamente un quinto del volumen total) se consideran líquidos claros 1
• Administrar 400 ml de bebida con carbohidratos (12.5% maltodextrinas) 2-3 horas antes de la anestesia para reducir la resistencia a la insulina postoperatoria, mantener la masa muscular y acelerar la recuperación 1
• En pacientes diabéticos, la carga de carbohidratos puede administrarse junto con la medicación diabética habitual 1

Premedicación

• No administrar rutinariamente medicación sedante de acción prolongada o corta antes de la cirugía porque retrasa la recuperación postoperatoria inmediata al afectar la movilización y la ingesta oral 1
• Si es necesario para facilitar procedimientos de anestesia regional, pueden administrarse fármacos intravenosos de acción corta (fentanilo con dosis incrementales pequeñas de midazolam o propofol) bajo monitorización 1

Profilaxis de Tromboembolismo

• Todos los pacientes deben usar medias de compresión bien ajustadas, compresión neumática intermitente, y recibir profilaxis farmacológica con heparina de bajo peso molecular (HBPM) 1
• La esplenectomía conlleva riesgo significativo de tromboembolismo venoso, especialmente en pacientes con esplenomegalia por enfermedad maligna 2

Profilaxis Antimicrobiana

• Administrar profilaxis antibiótica intravenosa rutinaria 30-60 minutos antes de iniciar la cirugía 1
• Dosis adicionales deben administrarse durante operaciones prolongadas según la vida media del fármaco utilizado 1
• La preparación de la piel debe realizarse con clorhexidina-alcohol 1

Técnica Anestésica

Protocolo Anestésico Estándar

Para esplenectomía abierta, se recomienda anestesia general combinada con bloqueo epidural torácico medio (T7-T10) usando anestésicos locales y opioides en dosis bajas.

• El protocolo anestésico debe permitir despertar rápido utilizando agentes de acción corta 1, 3
• El anestesiólogo debe controlar la terapia de fluidos, analgesia y cambios hemodinámicos para reducir la respuesta metabólica al estrés 1
• Para cirugía abierta: bloqueo epidural torácico medio con anestésicos locales y opioides en dosis bajas (nivel de evidencia alto) 1, 3
• Para cirugía laparoscópica: analgesia espinal o PCA con morfina son alternativas a la epidural (nivel de evidencia moderado) 1

Consideraciones Específicas de la Esplenectomía

• La esplenomegalia presenta desafíos anestésicos únicos debido a comorbilidades médicas coexistentes 2
• Riesgo de hemorragia intraoperatoria masiva y anomalías de coagulación perioperatorias requieren preparación para transfusión masiva 2, 4
• La ruptura esplénica iatrogénica perioperatoria es una complicación potencial que requiere vigilancia 2

Manejo Intraoperatorio

Mantenimiento de Normotermia

• Mantener temperatura corporal >36°C usando dispositivos de calentamiento apropiados y líquidos intravenosos calentados 1, 3
• La hipotermia intraoperatoria aumenta complicaciones y debe prevenirse rutinariamente 1

Manejo de Fluidos

• Administrar fluidos intraoperatorios (coloides y cristaloides) guiados por mediciones de flujo para optimizar el gasto cardíaco 1, 3
• Considerar vasopresores para el manejo intra y postoperatorio de hipotensión inducida por epidural, siempre que el paciente esté normovolémico 1, 3
• Evitar sobrecarga de líquidos que puede contribuir a íleo postoperatorio 3

Intubación Nasogástrica

• Los tubos nasogástricos postoperatorios no deben usarse rutinariamente 1
• Los tubos nasogástricos insertados durante la cirugía deben retirarse antes de la reversión de la anestesia 1

Profilaxis de Náuseas y Vómitos Postoperatorios (NVPO)

• Adoptar un enfoque multimodal para la profilaxis de NVPO en todos los pacientes con 2 factores de riesgo sometidos a cirugía abdominal mayor 1
• Si se presenta NVPO, el tratamiento debe administrarse usando un enfoque multimodal 1

Manejo del Dolor Postoperatorio

Analgesia Multimodal

La analgesia debe ser de acción prolongada pero minimizando la morbilidad como náuseas y vómitos, por lo que se desaconseja el uso indiscriminado de opioides (particularmente morfina).

• Administrar analgesia oral profiláctica con AINEs de acción prolongada a todos los pacientes, a menos que esté contraindicado 1
• Continuar analgesia epidural torácica durante 48-72 horas para cirugía abierta 3
• Implementar analgesia multimodal con paracetamol y AINEs para reducir requerimientos de opioides 3

Consideraciones sobre Analgesia Epidural

• La analgesia epidural torácica proporciona excelente control del dolor pero conlleva riesgos específicos 5
• La perforación dural primaria ocurre en 1.23% de los casos 5
• Hipotensión, retención urinaria y vómitos son más frecuentes con epidural que con técnicas alternativas 6
• No hay evidencia concluyente de que la anestesia regional mejore la mortalidad a 30 días o la estancia hospitalaria comparada con anestesia general bien administrada 1

Cuidados Postoperatorios

Movilización y Alimentación Temprana

• Iniciar movilización temprana (dentro de las primeras 24 horas) 3
• Usar la vía enteral para líquidos postoperatoriamente tan pronto como sea posible, y descontinuar líquidos intravenosos tan pronto como sea practicable 1

Drenaje y Cateterismo

• El drenaje rutinario de la cavidad peritoneal después de cirugía esplénica no está recomendado 3
• Considerar drenaje vesical transuretral por 1-2 días 3

Complicaciones Específicas Post-Esplenectomía

La esplenectomía coloca al paciente en riesgo significativamente mayor de infección abrumadora comparado con la población normal, con un riesgo de por vida.

• La tasa reportada de sepsis abrumadora en individuos asplénicos varía de 2.5-13.5%, con una incidencia real probable de 5-10% 4
• Las infecciones, particularmente sepsis pulmonar y abdominal, constituyen la mayoría de las complicaciones postoperatorias 4
• Atelectasia, pancreatitis/fístula, embolismo pulmonar y sangrado en el sitio operatorio son ocurrencias relativamente comunes 4
• Administrar vacuna antineumocócica polivalente e instruir a los pacientes a buscar atención médica temprana para enfermedades febriles 4

Consideraciones de Nivel de Cuidado

• Pacientes con mortalidad perioperatoria predicha >10% deben ser admitidos a una unidad de cuidados críticos nivel 2 o 3 1
• Realizar evaluación de riesgo al final de la cirugía para determinar el nivel apropiado de cuidado postoperatorio 1

Trampas Comunes y Precauciones

• Evitar sedación preoperatoria prolongada que compromete la recuperación inmediata 1
• No usar preparación intestinal mecánica rutinariamente en cirugía abdominal 1
• Vigilar hipotensión relacionada con epidural y tratar apropiadamente con vasopresores después de confirmar euvolemia 1, 3
• Prepararse para hemorragia masiva dada la naturaleza vascular del bazo y riesgo de ruptura 2
• Reconocer que el riesgo de infección post-esplenectomía es de por vida y no se elimina con la vacuna antineumocócica 4