Transfusión Masiva: Definición, Protocolos y Manejo
Definición y Activación del Protocolo
La transfusión masiva se define tradicionalmente como la administración de ≥10 unidades de concentrados de glóbulos rojos en 24 horas, aunque ocurre en menos del 2% de los pacientes traumatizados civiles. 1, 2 Sin embargo, definiciones más contemporáneas incluyen el reemplazo de 1-1.5 volúmenes sanguíneos totales de forma aguda o la transfusión de 5 unidades en 3 horas por hemorragia incontrolada. 1, 3
Active el protocolo de transfusión masiva inmediatamente cuando se declare hemorragia masiva, sin esperar confirmación de laboratorio, ya que la naturaleza de la lesión alerta sobre la probable hemorragia masiva antes de cumplir criterios formales. 4, 1, 5
Estrategia de Productos Sanguíneos: Proporción 1:1:1
El Colegio Americano de Cirujanos recomienda usar una proporción 1:1:1 de glóbulos rojos:plasma fresco congelado:plaquetas para pacientes traumatizados graves con hemorragia masiva, ya que este enfoque ha demostrado mejorar la supervivencia comparado con prácticas históricas. 4, 1, 5
Esta recomendación se basa en datos militares retrospectivos que mostraron que los pacientes que recibieron plasma y glóbulos rojos en proporción 1:4 o menor tuvieron una mortalidad tres veces mayor que aquellos que recibieron una proporción 2:3. 6 La Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos respalda condicionalmente esta proporción 1:1:1, citando reducciones en la mortalidad temprana por exanguinación y mejora de la hemostasia. 4, 5
Secuencia de Administración
- Comience con sangre O-negativa solo si se necesita sangre inmediatamente, limitando a máximo 2 unidades, luego cambie a sangre grupo-específica sin pruebas de anticuerpos, ya que los pacientes tienen anticuerpos circulantes mínimos durante la hemorragia aguda. 4, 5
- Administre plasma fresco congelado tempranamente a 10-15 ml/kg para prevenir coagulopatía dilucional antes de que se desarrolle. 4, 1, 5
- Use productos sanguíneos calentados mediante dispositivos adecuados disponibles en todas las salas de emergencia y quirófanos para permitir calentamiento adecuado a altas tasas de infusión. 4
Control Inmediato de la Hemorragia
Controle el sangrado obvio inmediatamente usando presión directa, torniquetes para hemorragia de extremidades o apósitos hemostáticos, ya que esto es la prioridad primordial en el manejo de hemorragia masiva. 4, 5
- Asegure acceso IV de gran calibre con dos cánulas periféricas de gran calibre, considerando acceso central de 8-Fr en adultos o acceso intraóseo si falla el periférico. 4, 5
- Administre FiO₂ alto para asegurar oxigenación adecuada durante el shock hemorrágico. 4, 5
- Busque intervención quirúrgica u obstétrica temprana para detener el sangrado en la fuente, ya que la cirugía de control de daños puede ser necesaria antes de la normalización fisiológica completa. 4, 5
Manejo de la Coagulopatía
La coagulopatía asociada al trauma está presente en hasta 25-30% de los pacientes con trauma mayor al llegar al departamento de emergencias. 6 Esta coagulopatía representa una reducción temprana y marcada en la actividad del factor V y una disminución menos importante en la actividad de los factores II, VII, IX y X. 6
Objetivos Específicos de Laboratorio
- Mantenga fibrinógeno >1 g/L, ya que niveles por debajo de este umbral representan falla hemostática establecida y predicen sangrado microvascular. 4, 1, 5
- Mantenga TP y TTPa <1.5 veces el control, ya que valores que exceden esto indican coagulopatía establecida que requiere corrección agresiva. 6, 4, 5
- Mantenga recuento plaquetario ≥75 × 10⁹/L durante toda la reanimación, ya que trombocitopenia por debajo de 50 × 10⁹/L está fuertemente asociada con compromiso hemostático y sangrado microvascular. 4, 1, 5
Reemplazo de Fibrinógeno
- Use concentrado de fibrinógeno a 30-60 mg/kg (dosis inicial de 3-4 g) para reemplazo rápido y predecible, ya que no requiere descongelación a diferencia del crioprecipitado. 4
- Si el concentrado de fibrinógeno no está disponible, use crioprecipitado (15-20 unidades de donante único). 4
Monitoreo de Laboratorio
- Obtenga muestras basales inmediatamente, incluyendo hemograma completo, TP, TTPa, fibrinógeno de Clauss, muestra para banco de sangre, perfil bioquímico y gases arteriales. 4, 5
- Repita estudios de coagulación cada 4 horas o después de reemplazo de 1/3 del volumen sanguíneo, ya que la coagulopatía puede desarrollarse rápidamente. 4, 5
- Use pruebas viscoelásticas (ROTEM o TEG) para evaluación rápida del déficit funcional de fibrinógeno y competencia hemostática general, ya que proporcionan resultados más rápidos que los ensayos de laboratorio convencionales. 4, 5
Consideraciones Especiales y Trampas Comunes
Riesgos del Plasma Fresco Congelado
El uso de plasma no está libre de riesgos y se asocia con mayor incidencia de falla orgánica múltiple post-lesión, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), infecciones y con una tasa de complicaciones creciente a medida que aumenta el volumen de plasma. 6 Los riesgos incluyen sobrecarga circulatoria, incompatibilidad ABO, transmisión de enfermedades infecciosas (incluyendo enfermedades priónicas), reacciones alérgicas leves y lesión pulmonar aguda relacionada con transfusión (TRALI). 6
Trampas a Evitar
- No dependa excesivamente de glóbulos rojos O RhD negativos, ya que esto puede afectar adversamente el manejo de inventario de sangre local y nacional. 4, 1
- No retrase la activación del protocolo mientras espera resultados de laboratorio en hemorragia masiva obvia. 5
- La infusión empírica temprana de plasma puede aumentar la frecuencia de hematoma intracerebral traumático tardío y la mortalidad en pacientes con lesión cerebral grave. 6
Manejo Post-Reanimación
- Una vez controlado el sangrado, normalice agresivamente la presión arterial, el estado ácido-base y la temperatura, luego admita a cuidados críticos para monitoreo continuo de coagulación, hemoglobina, gases sanguíneos y drenajes de heridas. 4, 5
- Inicie tromboprofilaxis venosa estándar tan pronto como se asegure la hemostasia, ya que los pacientes desarrollan rápidamente un estado protrombótico después de hemorragia masiva. 4, 1, 5
Calidad de la Evidencia
La evidencia sobre la proporción óptima de productos sanguíneos tiene limitaciones importantes: ningún estudio es un ensayo clínico aleatorizado, todos excepto tres son retrospectivos, y la mayoría tienen confusores potenciales que pueden introducir sesgo relevante. 6 Existe heterogeneidad significativa entre los diferentes estudios en cuanto a definiciones y criterios de entrada. 6 Sin embargo, un metaanálisis mostró una reducción significativa en el riesgo de muerte para pacientes traumatizados sometidos a transfusión masiva con una proporción plasma:glóbulos rojos en el rango de 1:2.5 a 1:1, aunque los autores advierten sobre el nivel muy bajo de evidencia de apoyo. 6