What is adrenal insufficiency and how should it be diagnosed and treated in a patient with low‑normal blood pressure, exercise intolerance, and a history of adrenal fatigue?

什么是肾上腺功能不全及其治疗

肾上腺功能不全的定义

肾上腺功能不全是一种由于肾上腺皮质无法产生足够的糖皮质激素（皮质醇）和/或盐皮质激素（醛固酮）而导致的综合征。 1, 2

肾上腺功能不全分为三种类型：2

• 原发性肾上腺功能不全（Addison病）：肾上腺本身受损，导致皮质醇和醛固酮均缺乏，ACTH升高 1, 2
• 继发性肾上腺功能不全：垂体ACTH分泌不足，导致皮质醇缺乏但醛固酮正常，ACTH降低 3, 2
• 药源性肾上腺功能不全：长期使用超生理剂量糖皮质激素导致的下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制 2

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临床表现

慢性症状

典型的非特异性症状包括：2, 4

• 疲劳乏力（50-95%的患者）2
• 恶心呕吐（20-62%的患者）3, 2
• 食欲不振和体重下降（43-73%的患者）2, 4
• 体位性低血压（血压偏低、运动不耐受）5, 4
• 盐渴求（原发性肾上腺功能不全特有）3, 4
• 皮肤色素沉着（仅见于原发性，因ACTH升高）3, 4

急性肾上腺危象

肾上腺危象是危及生命的急症，表现为：3, 6

• 难治性低血压和休克 3, 6
• 严重呕吐或腹泻 3, 6
• 意识改变甚至昏迷 3
• 低钠血症（90%的新诊断病例）3, 5
• 高钾血症（约50%的病例）3, 5

关键警示：高钾血症缺失不能排除肾上腺功能不全的诊断 3

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诊断方法

初步实验室检查

首选检查是清晨（8点左右）同时测定血清皮质醇和血浆ACTH。 3, 7, 2

诊断标准： 3, 5, 7

• 原发性肾上腺功能不全：

  • 清晨皮质醇 <250 nmol/L（<9 μg/dL）伴ACTH明显升高（>300 pg/mL）即可确诊 3, 5, 7
  • 皮质醇 <400 nmol/L（<14 μg/dL）伴ACTH升高高度提示诊断 3

• 继发性肾上腺功能不全：

  • 清晨皮质醇 5-10 μg/dL 伴ACTH降低或不适当正常 3, 2

• 排除诊断：

  • 清晨皮质醇 >550 nmol/L（>18-20 μg/dL）可排除肾上腺功能不全 3

促肾上腺皮质激素刺激试验（金标准）

当清晨皮质醇结果不确定（5-18 μg/dL）时，必须进行ACTH刺激试验以明确诊断。 3, 5

试验方案： 3, 5

1. 静脉或肌肉注射促皮质素（cosyntropin）0.25 mg（250 μg）3, 5
2. 测定基线皮质醇和ACTH 3, 5
3. 注射后30分钟和/或60分钟测定血清皮质醇 3, 5

结果判读： 3, 5

• 峰值皮质醇 <500 nmol/L（<18 μg/dL）：确诊肾上腺功能不全 3, 5
• 峰值皮质醇 >550 nmol/L（>18-20 μg/dL）：正常反应，排除诊断 3, 5

病因学检查

确诊原发性肾上腺功能不全后，必须明确病因： 3, 5

1. 首先检测21-羟化酶自身抗体（西方国家约85%的病例为自免疫性）3, 5
2. 若抗体阴性，进行肾上腺CT扫描，评估出血、肿瘤、结核或浸润性病变 3, 5
3. 男性患者若抗体阴性，检测极长链脂肪酸以排除肾上腺脑白质营养不良 3

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治疗方案

急性肾上腺危象的紧急处理

绝对不能为了等待诊断检查而延误治疗——如果临床怀疑肾上腺危象，必须立即开始治疗。 3, 5, 7, 6

紧急治疗方案： 3, 5, 7

1. 立即静脉推注氢化可的松100 mg 3, 5, 7
2. 快速输注0.9%生理盐水，第一小时1升 3, 5, 7
3. 如可能，在给药前抽血测定皮质醇和ACTH，但不要等待结果 3, 5

慢性维持治疗

糖皮质激素替代

所有确诊肾上腺功能不全的患者需要终身糖皮质激素替代治疗。 3, 2

标准方案： 3, 2, 8

• 氢化可的松15-25 mg/日，分次服用（典型方案：早7点10 mg，中午12点5 mg，下午4点2.5-5 mg）3, 2
• 或醋酸可的松25-37.5 mg/日，分次服用 3, 2
• 或泼尼松3-5 mg/日 3, 2

氢化可的松是首选药物，因为它能模拟生理性皮质醇昼夜节律。 3

盐皮质激素替代（仅原发性肾上腺功能不全）

原发性肾上腺功能不全患者必须加用盐皮质激素替代。 3, 2

• 氟氢可的松50-200 μg/日（典型起始剂量0.05-0.1 mg/日）3, 2
• 根据血压、盐渴求、直立性低血压和血浆肾素活性调整剂量 3
• 不限制盐摄入，鼓励食用含盐食物 3

应激剂量调整

所有肾上腺功能不全患者必须接受应激剂量教育。 3, 6, 2

应激剂量方案： 3

• 轻度应激（发热、轻度感染）：日常剂量加倍或三倍，持续1-2天 3, 2
• 中度应激（中度感染、小手术）：氢化可的松50-75 mg/日 3
• 重度应激（大手术、严重感染）：氢化可的松100-150 mg/日 3

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患者教育和安全措施

必备措施

每位患者必须： 3, 6, 2

1. 佩戴医疗警示手环或项链，注明肾上腺功能不全 3, 2
2. 随身携带类固醇急救卡 3
3. 配备氢化可的松100 mg肌肉注射急救包，并接受自我注射培训 3, 2
4. 接受应激剂量调整的详细教育 3, 6

药物相互作用警示

需要增加氢化可的松剂量的药物： 3

• 抗癫痫药（苯妥英、卡马西平、苯巴比妥）3
• 抗结核药（利福平）3
• 唑类抗真菌药（高剂量）2

需要减少氢化可的松剂量的物质： 3

• 西柚汁 3
• 甘草 3

重要警告：如果患者同时患有甲状腺功能减退和肾上腺功能不全，必须先开始糖皮质激素治疗数天后再启动甲状腺激素替代，以防诱发肾上腺危象。3

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随访监测

原发性肾上腺功能不全患者应每年至少复查一次： 3

• 评估健康状况、体重、血压和血清电解质 3
• 定期筛查新发自身免疫性疾病（甲状腺功能、糖尿病、恶性贫血、乳糜泻），因为约50%的患者会在一生中发展出另一种自身免疫性疾病 3, 4
• 每3-5年监测骨密度以评估糖皮质激素治疗的并发症 3

监测治疗充分性的临床指标： 3

• 替代不足：嗜睡、恶心、食欲不振、体重下降、晨起症状明显 3
• 替代过度：体重增加、失眠、外周水肿 3

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常见陷阱和注意事项

1. 不要因为缺乏高钾血症而排除肾上腺功能不全——仅约50%的病例出现高钾血症 3, 5

2. 不要在患者正在服用糖皮质激素时进行诊断性检查——外源性类固醇会抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴并导致假阳性结果 3

3. 如需在诊断未明确时紧急治疗，使用地塞米松4 mg静脉注射——地塞米松不干扰皮质醇检测，可在治疗后进行ACTH刺激试验 3

4. 继发性肾上腺功能不全患者不需要盐皮质激素替代——肾素-血管紧张素-醛固酮系统保持完整 3

5. 教育不足是反复发生肾上腺危象的主要原因——必须强化应激剂量教育 3