Acidosis Metabólica e Hiperkalemia como Componentes del Síndrome Urémico
Sí, tanto la acidosis metabólica como la hiperkalemia son componentes característicos del síndrome urémico en pacientes con insuficiencia renal avanzada (TFGe <15 mL/min/1.73 m²).
Acidosis Metabólica en el Síndrome Urémico
La acidosis metabólica se presenta en la mayoría de los pacientes con enfermedad renal crónica cuando la tasa de filtración glomerular disminuye a menos del 20-25% de lo normal, con concentraciones de bicarbonato plasmático que típicamente oscilan entre 12-22 mEq/L 1. La severidad de la acidosis generalmente se correlaciona con el grado de insuficiencia renal y es más pronunciada con TFG más bajas 1.
Características Clínicas de la Acidosis Urémica
- El tipo de acidosis puede ser de brecha aniónica elevada o normal, aunque la brecha aniónica puede estar solo moderadamente aumentada incluso en estadios 4-5 de ERC 1.
- Es raro observar valores de bicarbonato menores a 12 mEq/L en ausencia de una carga ácida aumentada 1.
- Aproximadamente el 20% de los individuos pueden tener parámetros ácido-base cercanos o dentro del rango normal a pesar de la insuficiencia renal avanzada 1.
Mecanismo Fisiopatológico
La acidosis metabólica en la uremia resulta de la incapacidad renal para excretar la carga ácida diaria (aproximadamente 1 mEq/kg/día de ácidos no volátiles) y para regenerar bicarbonato 1. A medida que la función renal se deteriora, la capacidad de acidificación tubular disminuye progresivamente 1.
Hiperkalemia en el Síndrome Urémico
La hiperkalemia es una complicación frecuente y potencialmente mortal en pacientes con insuficiencia renal avanzada, resultante de la disminución de la excreción renal de potasio 2.
Prevalencia y Características
- La hiperkalemia persistente, la acidosis metabólica severa, la sobrecarga de volumen refractaria a diuréticos y los síntomas urémicos manifiestos (incluyendo pericarditis y encefalopatía severa) son indicaciones para iniciar terapia de reemplazo renal 2.
- **Entre pacientes con ERC e hiperkalemia (K+ >5.0 mEq/L), la prevalencia de acidosis metabólica (bicarbonato <22 mEq/L) oscila entre 25-29%**, y aumenta a 33-39% cuando se define hiperkalemia como K+ >5.5 mEq/L 3.
Relación entre Acidosis e Hiperkalemia
La relación entre acidosis metabólica e hiperkalemia en la uremia es compleja y depende del tipo de acidosis:
- En la acidosis asociada con ácidos minerales (acidosis respiratoria, acidosis urémica en estadio terminal, acidosis inducida por NH₄Cl o CaCl₂), la acidemia per se resulta en aumentos predecibles de la concentración sérica de potasio 4.
- En la acidosis asociada con ácidos orgánicos no minerales (acidosis diabética, láctica, alcohólica), la concentración sérica de potasio generalmente permanece dentro del rango normal en casos no complicados 4.
- La acidosis urémica en estadio terminal se comporta como una acidosis por ácido mineral, produciendo hiperkalemia 4.
Consecuencias Clínicas del Síndrome Urémico
Efectos Adversos de la Acidosis Metabólica
La acidosis metabólica en la ERC se asocia con múltiples consecuencias adversas 1:
- Desgaste muscular y óseo
- Alteración del crecimiento
- Anormalidades en la secreción de hormona de crecimiento y tiroidea
- Deterioro de la sensibilidad a la insulina
- Progresión de la insuficiencia renal
- Exacerbación de la acumulación de β₂-microglobulina
Riesgos de la Hiperkalemia
La hiperkalemia en el contexto urémico representa un riesgo de arritmias cardíacas potencialmente fatales y muerte súbita 2, 5.
Consideraciones Especiales en Pacientes Diabéticos
Los pacientes diabéticos con insuficiencia renal avanzada muestran una acidosis metabólica menos severa que los pacientes no diabéticos 6:
- Los niveles medios de bicarbonato sérico son significativamente mayores en pacientes diabéticos (20.7 ± 2.3 vs 18.2 ± 2.3 mmol/L; P = 0.0001) 6.
- La brecha aniónica media es significativamente menor en pacientes diabéticos (19.70 ± 3.65 vs 22.35 ± 3.64 mmol/L; P = 0.003) 6.
- Los pacientes diabéticos pueden tener una generación extrarrenal de bicarbonato más eficiente que los pacientes sin diabetes 6.
Manejo Clínico
Indicaciones para Diálisis
Las indicaciones para iniciar terapia de reemplazo renal en el síndrome urémico incluyen 2:
- Hiperkalemia persistente refractaria a manejo médico
- Acidosis metabólica severa
- Sobrecarga de volumen no responsiva a terapia diurética
- Síntomas urémicos manifiestos (pericarditis, encefalopatía severa)
Consideraciones Nutricionales
Los pacientes con insuficiencia renal crónica y en hemodiálisis crónica tienen múltiples riesgos metabólicos 7:
- Retención de urea y otros productos del metabolismo nitrogenado
- Catabolismo
- Acidosis
- Edema y deshidratación
- Hiperkalemia
- Osteopatía renal
- Anemia renal
Un régimen dietético que contenga proteínas con altas cantidades de aminoácidos esenciales es una parte importante del tratamiento 7.
Advertencias Importantes
- La normalización de las concentraciones de bicarbonato plasmático en todos los pacientes puede asociarse con complicaciones como sobrecarga de volumen, exacerbación de hipertensión y facilitación de calcificaciones vasculares 1.
- La ausencia de hiperkalemia durante acidosis severa no es universalmente indicativa de deficiencia severa de potasio en pacientes con acidemias orgánicas no complicadas 4.
- La prevalencia de acidosis metabólica varía según las definiciones utilizadas de hiperkalemia y acidosis metabólica 3.