What is the recommended antibiotic regimen for aspiration pneumonia in an adult, especially older adults with dysphagia, neurological disease, or recent sedation, who have no severe penicillin allergy?

Tratamiento para Neumonía por Broncoaspiración

Para adultos con neumonía por broncoaspiración, especialmente ancianos con disfagia, enfermedad neurológica o sedación reciente, el tratamiento antibiótico empírico debe basarse en el contexto clínico (ambulatorio vs. hospitalizado) y la presencia de factores de riesgo para organismos resistentes, sin agregar rutinariamente cobertura anaeróbica específica a menos que exista absceso pulmonar o empiema.

Marco de Estratificación de Riesgo

Pacientes Ambulatorios o Hospitalizados desde Casa (Sin Factores de Alto Riesgo)

• Régimen de primera línea: amoxicilina-clavulanato 875 mg/125 mg vía oral cada 12 horas (o ampicilina-sulbactam 1.5–3 g IV cada 6 horas si está hospitalizado) proporciona cobertura adecuada para patógenos típicos (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) y anaerobios orales sin necesidad de agentes anaeróbicos adicionales. 1

• Alternativas aceptables: clindamicina 600 mg IV cada 8 horas o moxifloxacino 400 mg diarios (oral o IV) son opciones equivalentes cuando los beta-lactámicos están contraindicados. 1

• Duración del tratamiento: 5–7 días en pacientes que responden adecuadamente, continuando hasta que el paciente esté afebril durante 48–72 horas sin más de un signo de inestabilidad clínica. 1

Pacientes con Neumonía Grave o Admisión a UCI

• Régimen obligatorio de combinación: piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas más un macrólido (azitromicina 500 mg IV diarios) o una fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino 750 mg IV diarios o moxifloxacino 400 mg IV diarios) para asegurar cobertura de patógenos típicos, atípicos y anaerobios. 1, 2

• Evidencia de mortalidad: la terapia de combinación beta-lactámico/macrólido reduce significativamente la mortalidad en comparación con la monoterapia en pacientes críticamente enfermos. 1

Decisiones Críticas para Cobertura Adicional

Cuándo Agregar Cobertura para MRSA

Agregue vancomicina 15 mg/kg IV cada 8–12 horas (nivel objetivo 15–20 mg/mL) o linezolid 600 mg IV cada 12 horas cuando estén presentes cualquiera de los siguientes factores de riesgo: 1, 2

• Uso de antibióticos intravenosos en los últimos 90 días
• Hospitalización en una unidad donde la prevalencia de MRSA entre aislados de S. aureus es >20% o desconocida
• Colonización o infección previa por MRSA
• Shock séptico que requiere vasopresores
• Necesidad de ventilación mecánica debido a neumonía
• Infiltrados cavitarios en imágenes

Cuándo Agregar Cobertura Antipseudomónica

Proporcione cobertura antipseudomónica dual (beta-lactámico + fluoroquinolona o aminoglucósido) cuando estén presentes cualquiera de los siguientes: 1, 2

• Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasias, fibrosis quística)
• Uso reciente de antibióticos intravenosos en los últimos 90 días
• Infección asociada a atención médica
• Shock séptico en la presentación
• Hospitalización ≥5 días antes del inicio de la neumonía

Agentes antipseudomónicos recomendados: 1, 2

• Beta-lactámico: piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas, cefepime 2 g IV cada 8 horas, ceftazidima 2 g IV cada 8 horas, meropenem 1 g IV cada 8 horas, o imipenem 500 mg IV cada 6 horas
• Más ciprofloxacino 400 mg IV cada 8 horas o levofloxacino 750 mg IV diarios
• Más un aminoglucósido (gentamicina o tobramicina 5–7 mg/kg IV diarios) para cobertura dual

La Controversia de la Cobertura Anaeróbica

Las guías IDSA/ATS 2019 recomiendan explícitamente NO agregar rutinariamente cobertura anaeróbica específica para neumonía por aspiración sospechada, ya que los patógenos gram-negativos y S. aureus son los organismos predominantes en la neumonía por aspiración grave, no anaerobios puros. 1

• Agregue cobertura anaeróbica específica (por ejemplo, metronidazol 500 mg IV cada 6 horas) SOLAMENTE cuando se confirme absceso pulmonar o empiema. 1

• Los regímenes de primera línea (amoxicilina-clavulanato, ampicilina-sulbactam, piperacilina-tazobactam, moxifloxacino) ya proporcionan cobertura anaeróbica adecuada sin necesidad de agentes adicionales. 1

Algoritmo de Tratamiento Paso a Paso

Paso 1: Evaluación Inicial

• Obtenga hemocultivos y cultivo de esputo/tinción de Gram antes de la primera dosis de antibióticos en todos los pacientes hospitalizados. 1
• Administre la primera dosis de antibióticos inmediatamente en el departamento de emergencias; los retrasos >8 horas aumentan la mortalidad a 30 días en un 20–30%. 1

Paso 2: Selección Empírica de Antibióticos

Para pacientes ambulatorios o hospitalizados desde casa (sin factores de alto riesgo):

• Amoxicilina-clavulanato 875/125 mg PO cada 12 horas o ampicilina-sulbactam 1.5–3 g IV cada 6 horas 1
• Alternativas: clindamicina 600 mg IV cada 8 horas o moxifloxacino 400 mg diarios 1

Para pacientes de UCI o enfermedad grave:

• Piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas más azitromicina 500 mg IV diarios 1, 2
• Más vancomicina o linezolid si hay factores de riesgo para MRSA 1, 2
• Más cobertura antipseudomónica dual si hay factores de riesgo para Pseudomonas 1, 2

Paso 3: Monitoreo y Reevaluación

• Evalúe la temperatura, frecuencia respiratoria, pulso, presión arterial, estado mental y saturación de oxígeno al menos dos veces al día en pacientes hospitalizados. 1
• Si no hay mejoría clínica en el día 2–3, obtenga radiografía de tórax repetida, marcadores inflamatorios (PCR, recuento de glóbulos blancos) y especímenes microbiológicos adicionales. 1

Paso 4: Transición a Terapia Oral

Cambie de IV a antibióticos orales cuando el paciente esté: 1

• Hemodinámicamente estable (PAS ≥90 mmHg, FC ≤100 lpm)
• Clínicamente mejorando
• Afebril durante 48–72 horas
• Frecuencia respiratoria ≤24 respiraciones/min
• Saturación de oxígeno ≥90% en aire ambiente
• Capaz de tomar medicación oral

Opciones de terapia oral: 1

• Amoxicilina 1 g tres veces al día más azitromicina 500 mg diarios
• Amoxicilina-clavulanato 875/125 mg dos veces al día
• Moxifloxacino 400 mg diarios

Paso 5: Duración del Tratamiento

• Mínimo 5 días y continuar hasta que el paciente esté afebril durante 48–72 horas sin más de un signo de inestabilidad clínica. 1
• Duración típica para neumonía por aspiración no complicada: 5–7 días. 1
• Extender a 14–21 días solo para Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus o bacilos gram-negativos entéricos. 1

Consideraciones Especiales para Alergia a Penicilina

Para pacientes con alergia grave a penicilina:

• Pacientes ambulatorios o hospitalizados no graves: moxifloxacino 400 mg diarios (oral o IV) como monoterapia. 1

• Pacientes de UCI o enfermedad grave: aztreonam 2 g IV cada 8 horas más vancomicina 15 mg/kg IV cada 8–12 horas o linezolid 600 mg IV cada 12 horas. 1

• Nota crítica: el aztreonam no tiene reactividad cruzada con penicilinas y es seguro en alergia a penicilina, mientras que los carbapenémicos y cefalosporinas conllevan riesgo de reactividad cruzada. 1

Errores Comunes a Evitar

• NO agregue rutinariamente cobertura anaeróbica específica (metronidazol) a menos que se confirme absceso pulmonar o empiema—los regímenes de primera línea ya proporcionan cobertura anaeróbica adecuada. 1

• NO use monoterapia con macrólidos en pacientes hospitalizados—proporciona cobertura inadecuada para patógenos bacterianos típicos como S. pneumoniae. 1

• NO agregue agentes antipseudomónicos o cobertura para MRSA de forma rutinaria—restrinja su uso a pacientes con factores de riesgo documentados para evitar resistencia innecesaria. 1

• NO retrase la administración de antibióticos más de 8 horas—cada hora de retraso aumenta la mortalidad a 30 días en aproximadamente un 20–30%. 1

• NO use ciprofloxacino solo para neumonía por aspiración—tiene poca actividad contra S. pneumoniae y carece de cobertura anaeróbica; use moxifloxacino o levofloxacino 750 mg diarios en su lugar. 1

Poblaciones Especiales

Residentes de Hogares de Ancianos

• Tienen mayor prevalencia de organismos gram-negativos resistentes e infecciones por Staphylococcus aureus, lo que justifica considerar cobertura antimicrobiana más amplia. 1
• Régimen empírico preferido: piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas o una fluoroquinolona respiratoria. 1

Pacientes con Insuficiencia Renal

• Ceftriaxona: no requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal. 1
• Azitromicina: no requiere ajuste de dosis renal. 1
• Levofloxacino: ajustar dosis a 750 mg de carga, luego 500 mg cada 48 horas si TFG 20–49 mL/min. 1

Pacientes con Insuficiencia Hepática

• Evite fluoroquinolonas como agentes de primera línea debido a hepatotoxicidad documentada y falta de guía de dosificación clara. 1
• Ceftriaxona y azitromicina son seguras en insuficiencia hepática sin ajuste de dosis. 1

Prevención y Cuidados de Apoyo

• Movilización temprana de todos los pacientes. 1
• Heparina de bajo peso molecular para pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. 1
• Ventilación no invasiva puede considerarse, particularmente en pacientes con EPOC y SDRA. 1
• Elevación de la cabecera de la cama a 30–45 grados para prevenir mayor aspiración. 1
• Monitoreo de alimentación enteral y uso de agentes procinéticos. 1