In an adult with chronic kidney disease (eGFR < 30 mL/min/1.73 m²) and edema, what urine output and time frame should be expected after an intravenous furosemide bolus?

Respuesta Esperada a Furosemida en Síndrome Edematoso con Enfermedad Renal

Diuresis Esperada Según Función Renal

En pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (TFGe < 30 mL/min/1.73 m²) y edema, se debe esperar un gasto urinario de al menos 0.5 mL/kg/hora dentro de las primeras 2 horas tras un bolo intravenoso de furosemida, aunque la respuesta será significativamente menor que en pacientes con función renal preservada. 1

Parámetros de Respuesta por Severidad de ERC

• TFGe 30-60 mL/min/1.73 m²: La respuesta diurética es moderadamente reducida; se puede esperar duplicar el gasto urinario basal con dosis de 40-80 mg IV 2

• TFGe < 30 mL/min/1.73 m²: La respuesta está marcadamente disminuida debido a alteraciones tanto farmacocinéticas como farmacodinámicas; el aclaramiento renal de furosemida se reduce significativamente y la vida media de eliminación se prolonga 3, 2

• Creatinina sérica > 300 μmol/L (>3.4 mg/dL): Furosemida permanece detectable en suero hasta 4 horas después de la inyección IV, comparado con eliminación más rápida en función renal normal 2

Marco Temporal de Respuesta

El efecto diurético máximo ocurre en las primeras 1-1.5 horas tras administración oral y aún más rápido con dosis IV (minutos), pero en ERC avanzada este pico puede retrasarse y ser menos pronunciado. 1

• 0-2 horas post-dosis: Período crítico para evaluar respuesta; si el gasto urinario es < 0.5 mL/kg/hora, considerar duplicar la dosis 1

• 2-4 horas post-dosis: Ventana de máxima natriuresis y diuresis; en ERC avanzada, la excreción de sodio urinario medida a las 2 horas < 50-70 mEq/L indica respuesta insuficiente 1

• Primeras 4 horas: La mayor parte del efecto diurético y de excreción de sodio, cloruro y calcio ocurre en este período; después de 4 horas el efecto disminuye significativamente 2

• 24 horas: En pacientes con ERC, no hay diferencias significativas en la excreción total de electrolitos en orina de 24 horas entre diferentes dosis, lo que refleja el efecto de "techo" del fármaco 2

Dosificación Específica en ERC Avanzada

Dosis Inicial Recomendada

• TFGe < 30 mL/min/1.73 m²: Iniciar con 40 mg IV en bolo lento (1-2 minutos); duplicar la dosis no aumenta proporcionalmente el efecto diurético debido al efecto de techo 2, 1

• Pacientes en hemodiálisis con diuresis residual ≥ 100 mL/día: Furosemida 40 mg oral puede duplicar el volumen urinario (de ~450 mL a ~1140 mL en 24 horas) y duplicar la excreción de sodio (de ~45 mEq a ~112 mEq en 24 horas) 4

Infusión Continua vs Bolos

En ERC avanzada, la infusión continua de furosemida es superior a los bolos para natriuresis y diuresis. 5

• La infusión continua produce mayor excreción de sodio (114.4 ± 100 mmol vs 98.1 ± 78 mmol, p=0.001) y mayor volumen urinario (1170 ± 764 mL vs 1064 ± 627 mL, p=0.001) comparado con bolos de la misma dosis total 5

• La fracción de excreción de sodio es significativamente mayor con infusión (16.63 ± 16.1%) que con bolos (12.87 ± 9%, p=0.016) 5

• Protocolo de infusión: 40 mg IV en bolo de carga, seguido de 10-40 mg/hora (máximo 4 mg/min) 1

Predictores de Respuesta

Único Predictor Confiable

El aclaramiento de creatinina medido es el único predictor confiable del gasto urinario tras furosemida en ERC (área bajo la curva ROC 0.75; IC 95% 0.57-0.93). 3

• Cuando el aclaramiento de creatinina cae por debajo de 40 mL/min/1.73 m², aparece una respuesta farmacodinámica reducida además de la alteración farmacocinética (p=0.01) 3

• La estadificación de la lesión renal aguda, marcadores de volumen intravascular (PVC, BNP, excreción fraccional de sodio) NO son predictivos de la respuesta diurética 3

Factores que Reducen la Respuesta

• Farmacocinética alterada: Reducción del aclaramiento renal de furosemida, menor cantidad de fármaco excretado en orina, vida media de eliminación prolongada 3, 2

• Farmacodinámica alterada: Menor número de nefronas funcionales, reducción de la secreción tubular del fármaco 3

• Efecto de primera dosis: La primera dosis produce el mayor efecto natriurético; dosis subsecuentes a la misma concentración plasmática pueden ser hasta 25% menos efectivas debido a mecanismos compensatorios de retención de sodio 1

Monitoreo Esencial

Parámetros Inmediatos (Primeras 24 Horas)

• Colocar sonda vesical para medir gasto urinario horario y evaluar respuesta rápidamente 1

• Meta de gasto urinario: > 0.5 mL/kg/hora indica respuesta adecuada 1

• Sodio urinario a las 2 horas: < 50-70 mEq/L señala efecto diurético insuficiente y justifica escalamiento de dosis 1

• Electrolitos séricos: Verificar sodio y potasio dentro de 6-24 horas tras iniciar furosemida IV 1

Parámetros de Seguimiento (Cada 3-7 Días)

• Peso diario: Meta de pérdida de 0.5 kg/día sin edema periférico, o 1.0 kg/día con edema presente 1

• Función renal: Creatinina sérica y TFGe cada 3-7 días durante titulación activa 1

• Electrolitos: Sodio, potasio, magnesio cada 3-7 días 1

• Presión arterial: Monitoreo regular para detectar hipotensión 1

Manejo de Resistencia Diurética

Estrategia de Bloqueo Secuencial de Nefrona

Cuando no se logra diuresis adecuada después de 24-48 horas con dosis estándar de furosemida, agregar una segunda clase de diurético en lugar de escalar furosemida más allá de 160 mg/día. 1

• Opciones de combinación:

  • Hidroclorotiazida 25 mg VO 1
  • Espironolactona 25-50 mg VO 1
  • Metolazona 2.5-5 mg VO 1

• Cambio a infusión continua: Si persiste resistencia con bolos, cambiar a infusión continua evita la reabsorción rebote de sodio y líquidos entre dosis 1

Contraindicaciones Absolutas

Suspender furosemida inmediatamente si se desarrolla: 1

• Presión arterial sistólica < 90 mmHg sin soporte circulatorio
• Hiponatremia severa (sodio sérico < 120-125 mmol/L)
• Anuria (ausencia de gasto urinario)
• Hipokalemia severa (< 3.0 mmol/L)
• Insuficiencia renal progresiva con empeoramiento de azotemia a pesar de diuresis adecuada

Consideraciones Especiales en Hemodiálisis

• Criterio de elegibilidad: Pacientes en hemodiálisis que producen ≥ 100 mL de orina por día son candidatos apropiados para furosemida 1

• Eficacia decreciente: La respuesta diurética tiende a disminuir con el tiempo a medida que empeora progresivamente la función renal residual 1

• Riesgo de ototoxicidad: Aumenta con dosis > 6 mg/kg/día o administración IV rápida; dosis ≥ 250 mg deben administrarse en infusión durante 4 horas 1

Errores Comunes a Evitar

• No administrar furosemida a pacientes hipotensos esperando mejoría hemodinámica; empeorará la hipoperfusión tisular 1

• No usar furosemida para prevenir o tratar la lesión renal aguda en sí misma; solo está indicada para manejar la sobrecarga de volumen que complica la LRA 1

• No escalar furosemida más allá de 160 mg/día sin agregar otra clase de diurético; el efecto de techo no ofrece beneficio adicional y aumenta el riesgo de eventos adversos 1

• No suspender prematuramente los diuréticos si la creatinina aumenta modestamente; la azotemia leve es aceptable cuando el paciente permanece asintomático y mejora el estado de volumen 1