Metas de Tensión Arterial en EVC Hemorrágico
En pacientes con hemorragia intracerebral aguda que presentan presión arterial sistólica entre 150-220 mmHg, la meta es alcanzar una presión arterial sistólica de 140 mmHg (rango aceptable 130-150 mmHg) dentro de la primera hora de iniciado el tratamiento, el cual debe comenzar dentro de las primeras 2 horas del inicio de los síntomas.
Objetivos de Presión Arterial en la Fase Aguda
Meta Primaria (Primeras 24 Horas)
La presión arterial sistólica debe reducirse a 140-160 mmHg dentro de las primeras 6 horas del inicio de los síntomas para prevenir la expansión del hematoma y mejorar los resultados funcionales 1.
Para pacientes con presión arterial sistólica de 150-220 mmHg, la meta específica es 140 mmHg (rango 130-150 mmHg), alcanzada dentro de 1 hora del inicio del tratamiento, con evidencia Clase I, Nivel A 1.
La presión arterial media debe mantenerse por debajo de 130 mmHg en pacientes con hemorragia intracerebral aguda 1.
Parámetros Críticos de Seguridad
La presión de perfusión cerebral debe mantenerse ≥60 mmHg en todo momento, especialmente si existe presión intracraneal elevada 1.
NUNCA reducir la presión arterial sistólica por debajo de 130 mmHg – esto constituye una recomendación Clase III: Daño, asociada con peores resultados neurológicos y mayor mortalidad 1.
Evitar reducciones excesivas de presión arterial (>70 mmHg en 1 hora) en pacientes que presentan presión arterial sistólica ≥220 mmHg, ya que esto aumenta el riesgo de lesión renal aguda y compromete la perfusión cerebral 1.
Agentes Farmacológicos Recomendados
Primera Línea
Nicardipina intravenosa es el agente preferido para el control agudo de la presión arterial en hemorragia intracerebral 1:
- Dosis inicial: 5 mg/hora IV
- Titular aumentando 2.5 mg/hora cada 5 minutos
- Dosis máxima: 15 mg/hora
Labetalol intravenoso es una alternativa efectiva de primera línea 1:
- Bolos de 10-20 mg IV durante 1-2 minutos (repetibles cada 10 minutos)
- O infusión continua de 2-8 mg/minuto
Agentes a Evitar
Nitroprusiato de sodio debe evitarse porque puede aumentar la presión intracraneal, promover el crecimiento del hematoma y empeorar los resultados 1.
Nitroglicerina y otros vasodilatadores venosos deben evitarse – el ensayo RIGHT-2 demostró que el uso de nitroglicerina se asoció con mayor crecimiento del hematoma y peores resultados clínicos 1.
Estrategia de Titulación y Monitoreo
Monitoreo de Presión Arterial
Medir la presión arterial cada 15 minutos hasta alcanzar la meta, luego cada 30-60 minutos durante las primeras 24-48 horas 1.
Se prefiere el monitoreo con línea arterial para pacientes que reciben agentes antihipertensivos IV continuos 1.
Minimizar la Variabilidad
Implementar titulación continua y suave de los agentes IV – la alta variabilidad de la presión arterial durante las primeras 24 horas se asocia independientemente con aumento de muerte y discapacidad severa a los 90 días, independientemente de la presión arterial media alcanzada 1.
Evitar picos y grandes fluctuaciones en la presión arterial sistólica, incluso cuando la presión arterial media permanece dentro del objetivo 1.
Consideraciones Especiales
Hemorragias Grandes o Multicompartimentales
En pacientes con hemorragias grandes o que requieren descompresión quirúrgica, la seguridad de la reducción intensiva de presión arterial es incierta 1.
Balancear el control de presión arterial sistémica con el mantenimiento de presión de perfusión cerebral adecuada, aceptando potencialmente metas de presión arterial sistólica ligeramente más altas (hasta 160 mmHg) si la presión intracraneal está marcadamente elevada, siempre que la presión de perfusión cerebral permanezca ≥60 mmHg 1.
Considerar monitoreo de presión intracraneal en casos de hemorragia multicompartimental con deterioro neurológico para guiar el manejo individualizado de la presión arterial 1.
Hemorragia Pontina y del Tronco Cerebral
- Mantener la presión arterial sistólica por debajo de 160 mmHg y la presión arterial media por debajo de 130 mmHg, asegurando que la presión de perfusión cerebral sea ≥60 mmHg 1.
Errores Comunes a Evitar
Retrasar la reducción de presión arterial más allá de 6 horas – la ventana terapéutica para prevenir la expansión del hematoma es estrecha 1.
Permitir que la presión arterial permanezca por encima de 160 mmHg sistémicamente aumenta el riesgo de expansión del hematoma 1.
Reducción excesiva de presión arterial (>70 mmHg en 1 hora) se asocia con aumento de mortalidad y lesión renal aguda 1.
Comprometer la presión de perfusión cerebral por debajo de 60 mmHg puede causar lesión cerebral secundaria incluso mientras se controla la presión arterial sistémica 1.
Usar formulaciones de absorción impredecible (sublinguales, rectales, liberación inmediata) puede causar caídas abruptas de presión arterial, aumentando el riesgo de recurrencia de EVC, infarto de miocardio y lesión renal aguda 1.
Fundamento Fisiopatológico
A diferencia del EVC isquémico, en la hemorragia intracerebral no existe penumbra isquémica que requiera presiones de perfusión altas 1.
La reducción inmediata de presión arterial previene el crecimiento del hematoma y mejora los resultados funcionales sin el riesgo de comprometer tejido cerebral salvable 1.
El ensayo ATACH-2 demostró que la reducción excesivamente agresiva de presión arterial (objetivo 110-139 mmHg) no mejoró los resultados en comparación con el tratamiento estándar (objetivo 140-179 mmHg) y aumentó los eventos adversos renales 1.
Transición a Terapia Oral
Después de lograr el control agudo de presión arterial y que el paciente esté clínicamente estable (típicamente 24-48 horas), hacer la transición a antihipertensivos orales con ajustes de dosis apropiados 1.
Se prefieren formulaciones de liberación prolongada (por ejemplo, bloqueadores de canales de calcio de liberación prolongada), mientras que los agentes de liberación inmediata deben evitarse 1.
Para la prevención secundaria a largo plazo después del alta hospitalaria, la meta de presión arterial debe ser <130/80 mmHg 1.