Cirurgia de Citorredução Intervalar para Carcinoma de Endométrio Estádio IV com Carcinomatose Peritoneal
A citorredução cirúrgica máxima após 3 ciclos de quimioterapia com carboplatina-paclitaxel deve ser considerada em pacientes com bom estado funcional, seguida de mais 3 ciclos de quimioterapia adjuvante, com sobrevida global mediana de 13-56 meses dependendo da resposta e extensão da doença residual.
Estratégia de Citorredução Intervalar
Indicação e Momento Ideal
A cirurgia de citorredução intervalar está indicada após 3 ciclos de quimioterapia em pacientes que demonstram resposta ou doença estável, seguida de mais 3 ciclos adicionais de quimioterapia 1.
Pacientes com bom estado funcional (performance status adequado) devem ser considerados para citorredução cirúrgica máxima, mesmo em doença estádio IV 1.
O objetivo cirúrgico é ausência de doença residual macroscópica, pois a extensão da citorredução correlaciona-se diretamente com sobrevida 1.
Procedimento Cirúrgico
A cirurgia deve incluir histerectomia total, salpingo-ooforectomia bilateral, omentectomia e ressecção de todos os implantes peritoneais visíveis 1.
Linfadenectomia pélvica e para-aórtica deve ser realizada quando tecnicamente viável 1, 2.
Em casos selecionados com doença residual < 2 cm, pode-se considerar quimioterapia intraperitoneal com cisplatina combinada com ciclofosfamida intravenosa, embora esta abordagem seja mais estudada em câncer de ovário 1.
Desfechos Esperados
Sobrevida
Sobrevida global mediana varia de 13,2 a 56 meses em séries retrospectivas de carcinoma de endométrio avançado/recorrente tratado com carboplatina-paclitaxel 3, 4.
Sobrevida livre de progressão mediana de 5,3 a 20 meses, com melhores resultados em pacientes que alcançam citorredução ótima 3, 4.
Pacientes com doença otimamente citorreduzida (estádio III/IV) apresentam sobrevida global em 5 anos de 81,4% quando tratados com quimiorradioterapia combinada versus 76,1% com radioterapia isolada (HR 0,70; p=0,034) 5.
Taxa de Resposta
Taxa de resposta objetiva de 43-83% com o regime carboplatina-paclitaxel em carcinoma de endométrio avançado 4, 6.
Taxa de resposta completa de 5-15% e resposta parcial de 38-68% 4, 3.
Pacientes virgens de quimioterapia apresentam taxa de resposta de 47%, ligeiramente superior aos previamente tratados 4.
Quimioterapia Pós-Citorredução
Regime Padrão
Carboplatina AUC 5-6 + paclitaxel 175 mg/m² a cada 3 semanas por 3-4 ciclos adicionais após a cirurgia intervalar 1, 2.
O número total de ciclos (pré e pós-cirurgia) deve ser 6-8 ciclos 1.
Alternativas com Antraciclina
Paclitaxel + epirrubicina + carboplatina (TEC) demonstrou sobrevida significativamente superior ao regime sem antraciclina como terapia adjuvante em estádio III/IV ressecado (p=0,017 para sobrevida livre de progressão; p=0,014 para sobrevida global) 7.
Entretanto, cisplatina + doxorrubicina + paclitaxel melhora significativamente sobrevida livre de progressão e sobrevida global em doença estádio III/IV otimamente citorreduzida, mas com maior toxicidade 1.
Papel da HIPEC
Evidência Limitada
Não há evidência de nível I para HIPEC em carcinoma de endométrio com carcinomatose peritoneal nas diretrizes atuais 1.
A braquiterapia intraperitoneal não é recomendada em câncer ovariano avançado, e por extensão não há suporte para seu uso em carcinoma de endométrio 1.
Quimioterapia intraperitoneal com cisplatina mostrou aumento de sobrevida global em câncer de ovário estádio III com doença residual < 2 cm, mas esta abordagem permanece investigacional em carcinoma de endométrio 1.
Radioterapia Adjuvante
Indicações Específicas
Radioterapia pélvica aumenta controle locorregional mas não melhora sobrevida global em carcinoma de endométrio avançado 1.
Quimiorradioterapia combinada (EBRT 48,6 Gy com cisplatina 50 mg/m² concomitante nos dias 1 e 28, seguida de 4 ciclos de carboplatina AUC 5 + paclitaxel 175 mg/m²) é o regime padrão para doença de alto risco ou estádio III 5, 2, 8.
Em pacientes com histologia serosa ou células claras, a quimiorradioterapia combinada demonstra benefício de sobrevida mais pronunciado 5.
Toxicidade e Manejo
Perfil de Toxicidade
Neutropenia grau 3/4 ocorre em 45-96% dos pacientes, dependendo do regime utilizado 6, 8.
Neuropatia sensorial grau 1/2 em 39% e grau 3 em 6-8% dos casos 8, 5.
Toxicidade gastrointestinal grau 3/4 em 32% com quimiorradioterapia concomitante 8.
Apenas 8% dos pacientes descontinuam tratamento por toxicidade com carboplatina-paclitaxel 4.
Armadilhas Clínicas a Evitar
Não oferecer cirurgia de citorredução intervalar a pacientes com bom estado funcional que respondem à quimioterapia representa perda de oportunidade de melhorar sobrevida 1.
Não completar os ciclos de quimioterapia pós-operatória (total de 6-8 ciclos) compromete os resultados 1.
Radioterapia abdominal total não tem papel no tratamento de doença residual macroscópica após cirurgia inicial 1.
Observação isolada ou quimioterapia sem cirurgia em pacientes operáveis resulta em controle locorregional inferior 1, 2.