What is the recommended treatment for a patient with stable angina classified as Canadian Cardiovascular Society class II?

Tratamentul anginei pectorale clasa 2 CCS

Pentru angina pectorală stabilă clasa 2 CCS, tratamentul trebuie să înceapă obligatoriu cu aspirină 75-100 mg zilnic și statine de înaltă intensitate, urmate de beta-blocante ca terapie antiangioasă de primă linie, completate cu nitroglicerină sublinguală pentru ameliorarea acută a simptomelor. 1, 2

Terapia obligatorie pentru reducerea mortalității

Aceste medicamente trebuie inițiate imediat, indiferent de simptome:

• Aspirină 75-100 mg zilnic este obligatorie pentru toți pacienții fără contraindicații, reducând mortalitatea și morbiditatea cardiovasculară 3, 1, 2
• Statine de înaltă intensitate sunt obligatorii indiferent de nivelul colesterolului bazal, cu țintă LDL-C <70 mg/dL, datorită beneficiilor demonstrate asupra mortalității 3, 1, 2, 4
• Inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei (IECA) sunt recomandați pentru pacienții cu hipertensiune, diabet, insuficiență cardiacă, disfuncție ventriculară stângă (FE <40%), sau infarct miocardic anterior 3, 1, 4, 5

Terapia antiangioasă pentru controlul simptomelor

Linia 1: Beta-blocante

Beta-blocantele sunt medicamentul antianginos de primă alegere datorită beneficiilor asupra mortalității la pacienții post-infarct și eficacității demonstrate în controlul simptomelor 3, 1, 2, 6, 7, 5:

• Dozele țintă: bisoprolol 10 mg o dată pe zi, metoprolol CR 200 mg o dată pe zi, sau atenolol 100 mg zilnic 1
• Obiectivul: reducerea frecvenței cardiace în repaus la 55-60 bătăi/minut 3
• Diabetul nu este o contraindicație - pacienții diabetici beneficiază egal sau mai mult de utilizarea beta-blocantelor 1

Contraindicații pentru beta-blocante: boală pulmonară obstructivă cronică severă, bradicardie sinusală, bloc atrioventricular de grad >1, sindrom de sinus bolnav 3, 6

Linia 2: Blocante ale canalelor de calciu (BCC)

Dacă beta-blocantele sunt contraindicate, netolerate sau simptomele persistă în ciuda dozelor optime 3, 1:

• BCC dihidropiridinice cu acțiune prelungită (ex. amlodipină) pot fi adăugate sau substituite 3, 1, 8
• BCC non-dihidropiridinice (verapamil, diltiazem) sunt alternative eficace, dar nu trebuie combinate cu beta-blocante la pacienții cu insuficiență cardiacă din cauza efectelor inotrope negative 3, 1, 6

Linia 3: Terapie adițională

Dacă simptomele persistă în ciuda a două medicamente antiangioase 3, 1:

• Ranolazină poate fi adăugată, în special pentru angina microvasculară 1
• Nitrate cu acțiune prelungită pot fi utilizate, dar necesită interval liber de nitrat pentru evitarea toleranței 1, 6, 7, 5
• Nicorandil poate fi considerat ca terapie adițională, deși datele de siguranță în insuficiența cardiacă sunt incerte 1

Ivabradina nu este recomandată ca terapie adițională la pacienții cu FE >40% și fără insuficiență cardiacă clinică 3

Nitroglicerină sublinguală

• Obligatorie pentru toți pacienții pentru ameliorarea imediată a episoadelor de angină și profilaxia situațională înainte de factorii declanșatori cunoscuți 3, 1, 2, 4
• Un atac de angină care nu răspunde la nitroglicerină sublinguală trebuie considerat un posibil infarct miocardic 1

Capcane comune de evitat

• Evitați combinarea a trei medicamente antiangioase simultan - poate oferi mai puțină protecție simptomatică decât două medicamente 1, 6
• Nu combinați ivabradina cu BCC non-dihidropiridinice sau inhibitori puternici CYP3A4 3, 1
• Evitați BCC dihidropiridinice cu acțiune scurtă sau eliberare imediată - pot crește evenimentele cardiace adverse 1, 6
• Nu combinați verapamil sau diltiazem cu beta-blocante la pacienții cu insuficiență cardiacă 1
• Aderența slabă la medicație este o cauză frecventă a eșecului tratamentului și trebuie evaluată întotdeauna 1

Modificări ale stilului de viață

Acestea sunt obligatorii și pot modifica prognosticul 3, 1, 2:

• Încetarea fumatului - cel mai important factor de risc modificabil, cu impact direct asupra mortalității 1, 2
• Activitate fizică aerobă: 150-300 minute/săptămână la intensitate moderată sau 75-150 minute la intensitate viguroasă 3, 2
• Dietă mediteraneană cu accent pe legume, fructe, pește și carne de pasăre 2
• Control strict al tensiunii arteriale: țintă <130/80 mmHg pentru diabetici sau boală renală, <130/85 mmHg pentru boală coronariană stabilită 1, 2
• Control glicemic strict la pacienții diabetici 3

Când să considerați revascularizarea

Arteriografia coronariană trebuie efectuată când 3, 1:

• Simptomele nu sunt controlate satisfăcător prin mijloace medicale cu două medicamente antiangioase
• Angină severă (clasa 3 CCS) în ciuda tratamentului medical
• Caracteristici de risc înalt la testarea neinvazivă (ischemie ≥10% din miocardul ventricular stâng)

Bypass coronarian (CABG) reduce mortalitatea în subgrupuri specifice cu risc înalt 3, 1, 2, 5:

• Stenoză a trunchiului comun stâng ≥50%
• Boală cu trei vase, în special cu funcție ventriculară stângă afectată
• Boală cu două vase incluzând stenoză proximală a arterei descendente anterioare stângi

Intervenția coronariană percutană (PCI) este eficace pentru leziuni anatomic adecvate când simptomele nu sunt controlate satisfăcător prin tratament medical 3, 1, 2

Algoritm de urmărire

• Evaluare inițială la 2-4 săptămâni după inițierea medicamentelor pentru evaluarea răspunsului 1, 2, 4
• Urmărire de rutină la fiecare 4-6 luni pentru evaluarea frecvenței anginei, utilizării nitroglicerinei, capacității funcționale, aderenței la medicație 2, 4
• Retestare de stres este indicată când există modificări semnificative ale simptomelor sau simptome noi care sugerează progresia 2