In a 26‑year‑old woman with isolated adrenocorticotropic hormone (ACTH) deficiency on physiologic hydrocortisone replacement, presenting with migraines, photophobia, phonophobia, upper‑field visual loss, intermittent right‑sided cerebrospinal fluid (CSF) rhinorrhea, left ptosis that worsens with fatigue, a sensation of pressure behind the left eye, normal‑high calcium, elevated hemoglobin, low vitamin D, preserved mineralocorticoid function, and an unenhanced magnetic resonance imaging (MRI) showing a flattened pituitary gland with a CSF‑filled sella (empty‑sella), what is the most likely diagnosis and how should it be managed?

Diagnóstico Más Probable y Manejo

Diagnóstico Principal

Esta paciente presenta un síndrome de silla turca vacía primaria con deficiencia aislada de ACTH, complicado por rinorrea de LCR espontánea y posible ptosis neurogénica (miastenia gravis o síndrome de Horner), requiriendo evaluación neuroquirúrgica urgente para la fístula de LCR y evaluación neurológica para la ptosis. 1, 2

Fisiopatología y Presentación Clínica

• La silla turca vacía primaria ocurre cuando el LCR llena la sella turcica, comprimiendo y aplanando la glándula pituitaria, lo que puede resultar en deficiencias hormonales, siendo la deficiencia aislada de ACTH una presentación reconocida aunque poco común 1, 3
• La rinorrea de LCR del lado derecho con síntomas visuales, limitaciones del campo visual superior, y sensación de presión retroocular indica una fístula de LCR activa que comunica el espacio subaracnoideo con la cavidad nasal, representando un riesgo de meningitis 3
• La ptosis del párpado izquierdo que empeora con la fatiga sugiere una segunda patología neurológica (miastenia gravis versus síndrome de Horner) que requiere evaluación independiente y no está directamente relacionada con la silla vacía 1

Evaluación Diagnóstica Inmediata Requerida

Confirmación de la Fístula de LCR

• Se requiere urgentemente una RM con contraste de alta resolución de la base del cráneo y senos paranasales para localizar el sitio exacto de la fístula de LCR, ya que la RM sin contraste es inadecuada para visualizar completamente la anatomía selar y detectar defectos durales 3
• Recolectar el líquido nasal durante un episodio de rinorrea y medir beta-2-transferrina, que es altamente específica (95-100%) para LCR y confirma el diagnóstico de fístula 3
• La cisternografía con TC puede ser necesaria si la RM con contraste no localiza definitivamente el sitio de la fístula 3

Evaluación de la Ptosis

• Realizar pruebas de función neuromuscular incluyendo prueba de hielo para miastenia gravis, ya que la ptosis que empeora con la fatiga es altamente sugestiva de debilidad neuromuscular 1
• Evaluar para síndrome de Horner con pruebas farmacológicas (apraclonidina o cocaína) si la ptosis se acompaña de miosis o anhidrosis 1
• Obtener anticuerpos anti-receptor de acetilcolina y anti-MuSK si se sospecha miastenia gravis 1

Confirmación del Estado Pituitario

• Aunque ya tiene deficiencia aislada de ACTH confirmada, verificar que las otras funciones pituitarias permanezcan intactas con mediciones matutinas de TSH, T4 libre, LH, FSH, estradiol, prolactina e IGF-1 4
• La deficiencia aislada de ACTH con silla vacía primaria es una asociación bien documentada, y el resto de las hormonas pituitarias típicamente permanecen normales 1, 2, 5

Manejo Inmediato de la Fístula de LCR

Intervención Neuroquirúrgica Urgente

• La rinorrea de LCR espontánea requiere reparación quirúrgica para prevenir meningitis ascendente, que tiene una incidencia del 10-20% en fístulas no tratadas 3
• El abordaje endoscópico endonasal transesfenoidal es el estándar de oro para reparar fístulas de LCR de la base del cráneo anterior, con tasas de éxito del 90-95% en el primer intento 3
• Mientras se espera la cirugía, instruir a la paciente para evitar maniobras de Valsalva, sonarse la nariz vigorosamente, levantar objetos pesados, o cualquier actividad que aumente la presión intracraneal 3
• No se recomienda profilaxis antibiótica rutinaria para fístulas de LCR, ya que no reduce el riesgo de meningitis y puede seleccionar organismos resistentes 3

Consideraciones Perioperatorias para Deficiencia de ACTH

• Antes de cualquier procedimiento quirúrgico, la paciente requiere dosificación de estrés con hidrocortisona: 100 mg IV en la inducción, seguido de 50 mg IV cada 8 horas durante 24 horas, luego reducción gradual a la dosis de mantenimiento durante 2-3 días 6, 7
• Nunca retrasar la dosificación de estrés con glucocorticoides en pacientes con insuficiencia suprarrenal confirmada que se someten a cirugía, ya que esto puede precipitar una crisis suprarrenal perioperatoria 6, 7
• Consulta endocrinológica preoperatoria obligatoria para planificación de dosis de estrés y protocolo de recuperación 6

Optimización de la Terapia de Reemplazo con Hidrocortisona

Ajuste de Dosis Actual

• Verificar que la paciente esté tomando hidrocortisona 15-25 mg diarios en dosis divididas (típicamente 10 mg a las 7:00 AM, 5 mg a las 12:00 PM, y 2.5-5 mg a las 4:00 PM) para aproximar el ritmo diurno fisiológico del cortisol 6, 7
• Si las migrañas y la fatiga persisten a pesar de la reparación de la fístula de LCR, considerar ajustar el momento de las dosis: despertar más temprano para tomar la primera dosis y volver a dormir puede aliviar los síntomas matutinos 6
• Los signos de sub-reemplazo (letargo, náuseas, falta de apetito, pérdida de peso) requieren aumento de dosis, mientras que los signos de sobre-reemplazo (aumento de peso, insomnio, edema periférico) requieren reducción de dosis 7

Consideraciones sobre Retención de Líquidos

• La retención de líquidos leve debido a la terapia con hidrocortisona es común y generalmente no requiere intervención a menos que sea sintomática 6
• En la deficiencia secundaria de ACTH (a diferencia de la insuficiencia suprarrenal primaria), la función mineralocorticoide permanece intacta a través del sistema renina-angiotensina-aldosterona, por lo que NO se requiere reemplazo con fludrocortisona 7, 4
• Si la retención de líquidos es problemática, considerar reducir ligeramente la dosis de hidrocortisona en lugar de agregar diuréticos, ya que la dosis puede estar en el extremo superior del rango de reemplazo 7

Abordaje de Anormalidades de Laboratorio

Calcio Normal-Alto y Hemoglobina Elevada

• El calcio normal-alto puede ocurrir en 10-20% de los pacientes con insuficiencia suprarrenal y típicamente se normaliza con el reemplazo adecuado de glucocorticoides 6
• La hemoglobina elevada en el contexto de función mineralocorticoide intacta sugiere hemoconcentración relativa por pérdida de volumen plasmático en lugar de deshidratación verdadera, y debe mejorar con la optimización de la hidrocortisona 6
• Medir el hematocrito y el volumen corpuscular medio para distinguir la policitemia verdadera de la hemoconcentración 6

Vitamina D Baja

• Iniciar suplementación con vitamina D 1000-2000 UI diarias para alcanzar niveles séricos de 25-OH vitamina D >30 ng/mL 4
• La deficiencia de vitamina D es común en pacientes con trastornos pituitarios y debe corregirse para la salud ósea, especialmente dado el riesgo de osteoporosis por la terapia con glucocorticoides a largo plazo 4
• Monitorear la densidad mineral ósea cada 3-5 años en pacientes con reemplazo de glucocorticoides a largo plazo 7

Manejo de Migrañas y Síntomas de Presión Intracraneal

Relación con la Fístula de LCR

• Los dolores de cabeza, alteraciones visuales, fotofobia, fonofobia y sensación de presión retroocular están directamente relacionados con la fístula de LCR activa y la hipotensión intracraneal resultante 3
• Estos síntomas deben mejorar significativamente después de la reparación quirúrgica exitosa de la fístula de LCR, ya que la presión intracraneal se normalizará 3
• Si los dolores de cabeza persisten después de la reparación de la fístula, considerar que el reemplazo inadecuado de glucocorticoides puede contribuir a los síntomas, y ajustar la dosificación de hidrocortisona según sea necesario 6

Limitaciones del Campo Visual

• Las limitaciones del campo visual superior requieren pruebas formales de campo visual (perimetría de Humphrey) para documentar el grado de defecto 3
• Si los defectos del campo visual persisten después de la reparación de la fístula, considerar que la compresión crónica del quiasma óptico por la silla vacía puede haber causado daño permanente, aunque esto es poco común en la silla vacía primaria 3
• Seguimiento oftalmológico regular para monitorear cualquier progresión o mejoría de los defectos del campo visual 3

Educación del Paciente y Medidas de Seguridad

Dosificación de Estrés Obligatoria

• Duplicar o triplicar la dosis habitual de hidrocortisona durante enfermedad, fiebre o estrés físico, ya que no hacerlo es la causa más común de crisis suprarrenal recurrente 6, 7, 4
• Para enfermedad leve (resfriado, fiebre baja): duplicar la dosis durante 2-3 días 6, 7
• Para enfermedad moderada (fiebre alta, gastroenteritis): triplicar la dosis y contactar al médico 6, 7
• Para enfermedad grave (vómitos persistentes, incapacidad para tomar medicamentos orales): usar el kit de inyección de emergencia de hidrocortisona 100 mg IM y acudir al servicio de urgencias inmediatamente 6, 7

Identificación Médica de Emergencia

• Usar brazalete o collar de alerta médica que indique "insuficiencia suprarrenal" en todo momento para desencadenar la administración de glucocorticoides en dosis de estrés por parte del personal médico de emergencia 6, 7, 4
• Llevar una tarjeta de emergencia de esteroides en todo momento que detalle el diagnóstico y las necesidades de tratamiento 7
• Prescribir un kit de inyección de hidrocortisona 100 mg IM con entrenamiento en auto-inyección para uso durante emergencias 6, 7, 4

Señales de Advertencia de Crisis Suprarrenal

• Educar sobre los síntomas de crisis suprarrenal inminente: debilidad severa, confusión, estado mental alterado, hipotensión, shock, vómitos severos y/o diarrea 6
• Enfatizar que incluso un malestar gastrointestinal leve puede precipitar una crisis suprarrenal en pacientes con insuficiencia suprarrenal confirmada 4
• La educación inadecuada del paciente sobre la dosificación de estrés es un contribuyente frecuente a las crisis suprarrenales recurrentes 7

Monitoreo y Seguimiento a Largo Plazo

Evaluación Endocrinológica Regular

• Consultas endocrinológicas anuales para evaluar la calidad de vida, la adecuación de la terapia de reemplazo diaria, y cualquier crisis suprarrenal previa para prevenir eventos futuros 4
• El monitoreo de la terapia de reemplazo con glucocorticoides debe basarse principalmente en la evaluación clínica en lugar de mediciones de cortisol sérico o ACTH, ya que los niveles de cortisol exógeno no reflejan la adecuación del reemplazo 7
• Examen físico enfocado en el color normal de la piel (la ausencia de hiperpigmentación favorece la insuficiencia suprarrenal secundaria), hipotensión postural y pérdida de peso, que pueden indicar sub-reemplazo 6, 7

Detección de Condiciones Autoinmunes Asociadas

• Aunque la deficiencia aislada de ACTH con silla vacía primaria no es típicamente autoinmune, realizar detección anual de función tiroidea, glucosa plasmática y HbA1c para detectar condiciones asociadas 4
• Si se desarrollan síntomas gastrointestinales (diarrea episódica frecuente), realizar detección de enfermedad celíaca con anticuerpos anti-transglutaminasa tisular 2 e IgA total 6

Consideraciones Especiales

• La deficiencia de ACTH en el contexto de silla vacía primaria es típicamente permanente y requiere terapia de reemplazo con glucocorticoides de por vida; nunca intentar discontinuar la hidrocortisona en pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria confirmada de causas no iatrogénicas 7
• Reevaluar la función pituitaria si la deficiencia de ACTH fue debido a causas reversibles (no aplicable en este caso de silla vacía primaria) 7
• Monitorear la densidad mineral ósea cada 3-5 años para evaluar complicaciones de la terapia con glucocorticoides 7

Errores Críticos a Evitar

• Nunca retrasar el tratamiento de la fístula de LCR sospechada, ya que el riesgo de meningitis es sustancial y potencialmente fatal 3
• Nunca proceder a cirugía sin dosificación de estrés con glucocorticoides en pacientes con insuficiencia suprarrenal confirmada, ya que esto puede precipitar una crisis suprarrenal perioperatoria 6, 7
• No agregar fludrocortisona en la deficiencia secundaria de ACTH, ya que la función mineralocorticoide permanece intacta y el reemplazo innecesario puede causar hipertensión y edema 7, 4
• No atribuir todos los síntomas a la deficiencia de ACTH; la ptosis del párpado izquierdo requiere evaluación neurológica independiente para miastenia gravis u otras causas 1
• No confiar únicamente en anormalidades electrolíticas para el diagnóstico; la hiponatremia puede estar presente pero la hiperpotasemia está ausente en la insuficiencia suprarrenal secundaria 6, 7