Piperasilin-Tazobaktam + Levofloksasin + Linezolid Kombinasyonu Ne Zaman Kullanılır?
Bu üçlü kombinasyon, hastane kökenli veya ventilatör ilişkili pnömonide, hem Pseudomonas aeruginosa hem de MRSA için yüksek risk faktörleri olan kritik hastalarda kullanılır.
Risk Faktörleri ve Endikasyonlar
MRSA Kapsama Gerektiren Durumlar
- Son 90 gün içinde intravenöz antibiyotik kullanımı olan hastalarda linezolid veya vankomisin eklenmesi önerilir 1
- MRSA prevalansının S. aureus izolatları arasında >%20 olduğu veya bilinmeyen sağlık ortamlarında anti-MRSA tedavi gereklidir 1
- Septik şok veya mekanik ventilasyon gerektiren hastalarda MRSA kapsaması eklenmelidir 1
Pseudomonas Kapsama Gerektiren Durumlar
- Yapısal akciğer hastalığı (bronşektazi, kistik fibrozis) olan hastalarda çift antipseudomonal kapsama önerilir 1
- Son 90 gün içinde intravenöz antibiyotik kullanımı olan hastalarda antipseudomonal tedavi gereklidir 1
- Sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonu olan hastalarda geniş spektrumlu kapsama sağlanmalıdır 1
Kombinasyon Tedavisinin Mantığı
Piperasilin-Tazobaktam Bileşeni
- Piperasilin-tazobaktam 4.5 g IV her 6 saatte bir dozda, Pseudomonas aeruginosa dahil geniş spektrumlu gram-negatif bakterilere karşı antipseudomonal beta-laktam kapsaması sağlar 1, 2
- Beta-laktamaz üreten Enterobacteriaceae ve çoğu genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz üreten organizmalara karşı aktivitesini korur 3, 4
Levofloksasin Bileşeni
- Levofloksasin 750 mg IV günde bir dozda, ikinci antipseudomonal ajan olarak farklı bir sınıftan eklenir 1
- Pseudomonas enfeksiyonlarında monoterapi asla kullanılmamalıdır; tedavi başarısızlığı ve direnç gelişimini önlemek için kombinasyon tedavisi zorunludur 1, 5
- Çift antipseudomonal kapsama, özellikle mekanik ventilasyon, septik şok veya hemodinamik olarak stabil olmayan yüksek riskli hastalarda tedavi başarısızlığını ve mortaliteyi önemli ölçüde azaltır 5
Linezolid Bileşeni
- Linezolid 600 mg IV her 12 saatte bir dozda, MRSA risk faktörleri mevcut olduğunda anti-MRSA kapsaması sağlar 1
- Linezolid, pnömokoklara karşı yüksek aktivite gösterir ve bakterisidal etki gösterir 6
- Gram-pozitif nozokomiyal pnömonide vankomisin ile karşılaştırıldığında, klinik iyileşme oranları sırasıyla %66.4 ve %68.1'dir 6
Tedavi Süresi ve İzleme
Standart Tedavi Süresi
- Yeterli klinik yanıt veren hastalarda standart tedavi süresi 7-8 gündür 5, 7
- Tedavi süresinin 7 günü aşması sadece persistan ateş, radyografik iyileşme eksikliği veya devam eden pürülan balgam varlığında düşünülmelidir 5
48-72 Saatte Yeniden Değerlendirme
- Kültür sonuçları ve klinik yanıta göre 48-72 saat sonra antimikrobiyal tedavi yeniden değerlendirilmelidir 5
- MRSA izole edilmezse vankomisin veya linezolid kesilmelidir 5
- Kültürler negatifse ve hasta iyileşiyorsa, antibiyotikleri durdurun veya standart tedaviye geçin 5
- Duyarlılıklar izin verdiğinde kombinasyon tedavisinden monoterapiye geçiş yapılmalıdır 5
Yaygın Tuzaklar ve Dikkat Edilmesi Gerekenler
Kaçınılması Gereken Hatalar
- Yüksek riskli hastalarda monoterapi kullanmak tedavi başarısızlığına yol açar ve mortaliteyi artırır 1, 5
- Daha önce başarısız olan antibiyotik sınıflarını yeniden kullanmak (florokinolonlar, sefalosporinler, karbapenemler) dirençli mutantları seçer ve tedavi başarısızlığını garanti eder 5
- MRSA risk faktörleri mevcut olmasına rağmen önceki geniş spektrumlu antibiyotik maruziyetine rağmen MRSA kapsamasını atlamak uygunsuz bir yaklaşımdır 5
- Solunum kültürlerini geciktirmek zamanında daraltmayı engeller ve gereksiz geniş spektrumlu maruziyeti uzatır 5
Klinik Karar Noktaları
- Alt solunum yolu örnekleri (BAL, korumalı fırça örneği veya kantitatif endotrakeal aspirat) ampirik rejim başlatılmadan önce alınmalıdır 5
- Stabil olmayan hastalarda tanısal testler beklenirken antibiyotikleri geciktirmeyin; gecikmeler mortaliteyi artırır 5
- Uygunsuz başlangıç tedavisi (patojenin rejime duyarlı olmaması) mortaliteyi belirgin şekilde artırır; gecikmiş uygun tedavi (>24 saat) sonuçları daha da kötüleştirir 5