Немедленная антикоагулянтная и антиагрегантная терапия после неудачной тромбэктомии
У 88-летней пациентки после неполной аспирации тромба из артерий голени с плохой реперфузией необходимо немедленно начать внутривенную инфузию нефракционированного гепарина для предотвращения прогрессирования тромбоза, несмотря на недавнюю спинальную анестезию, поскольку острая ишемия конечности представляет большую угрозу для жизнеспособности конечности, чем риск спинальной гематомы через несколько часов после пункции. 1
Немедленная антикоагуляция
Начните инфузию нефракционированного гепарина немедленно — все пациенты с острой ишемией конечности без абсолютных противопоказаний должны получать антикоагулянтную терапию сразу, обычно гепарином, для предотвращения прогрессирования тромбоза во время неизбежной задержки при принятии решений о лечении 1
Спинальная анестезия, выполненная несколько часов назад для этой процедуры, не является абсолютным противопоказанием на данном этапе — абсолютные противопоказания включают недавнее кровотечение из ЦНС или спинальную пункцию/анестезию в течение последних часов с высоким риском продолжающегося кровотечения 1
Нефракционированный гепарин предпочтительнее низкомолекулярного гепарина у пожилых пациентов из-за возможности быстрого прекращения действия и лучшего контроля 2, 3
Антиагрегантная терапия
Начните аспирин 75-325 мг немедленно (если пациентка может глотать) — применение аспирина рекомендуется всем пациентам с симптоматическим заболеванием периферических артерий для снижения риска серьезных сердечно-сосудистых событий 1
После эндоваскулярной реваскуляризации острого тромботического события пациенты должны получить консультацию по соответствующему медицинскому лечению факторов риска и началу антиагрегантной терапии 1
Дополнительные терапевтические опции
Рассмотрите добавление антагониста гликопротеина IIb/IIIa (абциксимаб) — есть данные, что он может уменьшить дистальную эмболизацию 1
Катетер-направленный тромболизис может быть рассмотрен, если конечность остается жизнеспособной, но в данном случае уже была попытка механической аспирации 1
Учитывая возраст пациентки (88 лет) и неполный успех процедуры, агрессивный подход с тромболизисом может быть оправдан только если конечность остается жизнеспособной и нет противопоказаний 1
Важные предостережения
Спинальная анестезия и антикоагуляция: Хотя в инструкциях к низкомолекулярным гепаринам и фондапаринуксу есть предупреждения о риске спинальной/эпидуральной гематомы, это относится к ситуациям, когда антикоагуляция проводится во время или непосредственно перед спинальной пункцией 1. Через несколько часов после процедуры риск значительно снижается, и острая ишемия конечности представляет большую угрозу 1
Не откладывайте антикоагуляцию в ожидании лабораторных результатов — клиническая картина острой ишемии конечности должна определять лечение 4
Мониторинг: Необходим тщательный контроль за признаками кровотечения, неврологическим статусом (для исключения спинальной гематомы) и жизнеспособностью конечности 1
Дальнейшее ведение
Если антикоагуляция и консервативное лечение не приводят к улучшению, может потребоваться повторная эндоваскулярная процедура или хирургическая эмболэктомия 1
После контроля острой ситуации начните стандартную профилактику венозных тромбоэмболических осложнений, так как пациенты быстро развивают протромботическое состояние 4
Долгосрочная антиагрегантная терапия (аспирин или клопидогрел) необходима для снижения риска сердечно-сосудистых событий 1