Тройная антитромботическая терапия при хронической ишемии нижних конечностей
У пациентки с хронической (не острой) ишемией нижних конечностей и старыми атеротромботическими тромбами тройная терапия НЕ показана – следует использовать монотерапию антиагрегантом или комбинацию аспирина с низкодозовым ривароксабаном. 1
Почему тройная терапия не применяется в данной ситуации
Тройная терапия (антикоагулянт + аспирин + ингибитор P2Y12) предназначена исключительно для пациентов с показаниями к полнодозовой антикоагуляции (фибрилляция предсердий, механический клапан, венозная тромбоэмболия) И недавним чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) или острым коронарным синдромом. 1, 2, 3
Даже при наличии показаний к антикоагуляции, тройная терапия должна применяться максимум 1 месяц после ЧКВ, а затем переходить на двойную терапию. 1, 2, 3
У вашей пациентки нет острого коронарного события и нет недавнего эндоваскулярного вмешательства – это исключает показания к тройной терапии. 1, 2
Рекомендуемые схемы антитромботической терапии
Вариант 1: Монотерапия антиагрегантом (стандартный подход)
Клопидогрел 75 мг/сутки является предпочтительным выбором для большинства пациентов с симптоматическим заболеванием периферических артерий. 1, 4
Клопидогрел превосходит аспирин в профилактике больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE) у пациентов с заболеванием периферических артерий (ОР 0.78,95% ДИ 0.66-0.93). 4
Альтернативой может быть тикагрелор 90 мг 2 раза/сутки, который показал сопоставимую эффективность с клопидогрелом. 4
Вариант 2: Комбинированная терапия (для пациентов высокого риска)
Аспирин 75-100 мг/сутки + ривароксабан 2.5 мг 2 раза/сутки – эта комбинация показана пациентам с установленным атеросклеротическим заболеванием для снижения риска MACE и больших неблагоприятных событий со стороны конечностей (MALE). 1, 5, 4
В исследовании VOYAGER PAD эта комбинация снизила риск острой ишемии конечностей (ОР 0.67,95% ДИ 0.55-0.80) по сравнению с монотерапией аспирином. 1
Важное предостережение: данная комбинация увеличивает риск больших кровотечений и противопоказана пациентам с предшествующим инсультом, внутричерепным кровоизлиянием, желудочно-кишечным кровотечением в последние 6 месяцев. 1
Алгоритм выбора терапии
Шаг 1: Оценка риска кровотечений
- Высокий риск кровотечений (предшествующее кровотечение, возраст >75 лет, почечная недостаточность, низкая масса тела) → клопидогрел 75 мг/сутки монотерапия. 1, 4
Шаг 2: Оценка ишемического риска
- Высокий ишемический риск (критическая ишемия конечности, многососудистое поражение, сахарный диабет) И низкий риск кровотечений → рассмотреть аспирин 75-100 мг/сутки + ривароксабан 2.5 мг 2 раза/сутки. 1, 5
Шаг 3: После реваскуляризации (если планируется)
Первые 3 месяца после эндоваскулярного вмешательства: двойная антиагрегантная терапия (аспирин + клопидогрел) может быть рассмотрена, хотя доказательная база ограничена. 1
Более 3 месяцев после вмешательства: аспирин + ривароксабан 2.5 мг 2 раза/сутки превосходит монотерапию аспирином в профилактике MACE (ОР 0.87,95% ДИ 0.78-0.97) и MALE (ОР 0.89,95% ДИ 0.81-0.97). 4
Критические ошибки, которых следует избегать
Не назначайте тройную терапию пациентам с заболеванием периферических артерий без сопутствующих показаний к полнодозовой антикоагуляции (фибрилляция предсердий, механический клапан, венозная тромбоэмболия). 1, 2
Не используйте двойную антиагрегантную терапию (аспирин + клопидогрел) в качестве стандартной долгосрочной терапии – она не превосходит монотерапию клопидогрелом более чем через 3 месяца после реваскуляризации. 4
Не комбинируйте полнодозовые антикоагулянты с двойной антиагрегантной терапией вне контекста недавнего ЧКВ – это резко увеличивает риск кровотечений без доказанной пользы. 1, 2
При назначении комбинации аспирин + ривароксабан обязательно добавьте ингибитор протонной помпы для гастропротекции. 6