What antithrombotic regimen should be used after endovascular balloon angioplasty of the femoral and lower‑leg arteries in an 88‑year‑old woman performed under spinal anesthesia with removal of an old atherothrombotic clot?

Антитромботическая терапия после баллонной ангиопластики бедренной и берцовых артерий

После эндоваскулярной баллонной ангиопластики бедренной и берцовых артерий у 88-летней пациентки необходимо назначить двойную антиагрегантную терапию: аспирин 75-325 мг ежедневно плюс клопидогрел 75 мг ежедневно минимум на 4 недели, с последующим продолжением монотерапии аспирином пожизненно. 1

Обязательная антиагрегантная терапия

Начальная двойная антиагрегантная терапия (ДААТ)

• Аспирин 325 мг ежедневно плюс клопидогрел 75 мг ежедневно в течение минимум 4 недель после процедуры для обеспечения полной эндотелизации зоны ангиопластики 1
• Альтернативой клопидогрелу может служить тиклопидин 250 мг дважды в день, хотя клопидогрел предпочтительнее из-за лучшего профиля безопасности 1
• У пациентов с заболеваниями периферических артерий (ЗПА) двойная антиагрегантная терапия демонстрирует синергический эффект в предотвращении тромботических осложнений 1

Долгосрочная терапия после 4 недель

• После завершения 4-недельного курса ДААТ продолжить монотерапию аспирином 75-325 мг ежедневно пожизненно для долгосрочной сердечно-сосудистой защиты 1
• Аспирин в дозе 75-325 мг ежедневно рекомендован всем пациентам с симптоматическим ЗПА для снижения риска серьезных сердечно-сосудистых событий 2
• При непереносимости или аллергии на аспирин клопидогрел 75 мг ежедневно является приемлемой альтернативой 1

Антикоагулянтная терапия: когда НЕ назначать

Рутинная послепроцедурная антикоагуляция не показана

• Рутинное назначение гепарина после неосложненной ангиопластики НЕ рекомендуется, так как отсутствуют доказательства определенной пользы, но существует повышенный риск кровотечений, особенно в местах пункции 2, 1
• Гепарин следует прекратить сразу после завершения процедуры в неосложненных случаях 1, 3
• Двойная антиагрегантная терапия является обязательной основой для предотвращения тромбоза; подкожный гепарин сам по себе недостаточен 3

Исключительные ситуации для краткосрочной антикоагуляции

Гепарин может быть назначен только при наличии следующих осложнений:

• Ангиографически видимая диссекция артерии 2, 1
• Пристеночный тромбоз, видимый на ангиографии 2, 1
• Прогрессирующие или новые ишемические симптомы после процедуры 2, 1

В этих случаях: гепарин вводится для поддержания АЧТВ в 1,5-2,3 раза выше контрольных значений в течение максимум 24 часов 2, 1

Альтернатива: эноксапарин 1 мг/кг подкожно дважды в день для случаев высокого риска 1

Особые соображения для пожилых пациентов

Риск кровотечений у 88-летней пациентки

• Возраст >65 лет является фактором риска кровотечений по шкале HAS-BLED 2
• Обязательно назначить ингибитор протонной помпы (эзомепразол 40 мг ежедневно) для гастропротекции при двойной антиагрегантной терапии у пожилых пациентов 2
• Несмотря на повышенный риск кровотечений, отказ от антиагрегантной терапии приведет к неприемлемо высокому риску тромбоза 3

Учет спинальной анестезии

• Спинальная анестезия в анамнезе (в течение последнего месяца) является относительным противопоказанием к агрессивной антикоагуляции 2
• Однако антиагрегантная терапия может быть безопасно начата после установления гемостаза 2, 1
• Необходимо убедиться в отсутствии эпидуральной гематомы перед началом антитромботической терапии 2

Дополнительная терапия

Статины высокой интенсивности

• Назначить статины высокой интенсивности для достижения целевого уровня ХС-ЛПНП <1,4 ммоль/л (55 мг/дл) со снижением ≥50% от исходного уровня 1
• Статины рекомендованы для профилактики ишемических событий независимо от исходного уровня липидов 1
• При недостижении целевых показателей на максимально переносимой дозе статинов рекомендуется комбинация с эзетимибом 1

Контроль артериального давления

• Антигипертензивные препараты должны назначаться по необходимости для контроля артериального давления как до, так и после процедуры 1
• Контроль артериального давления является рекомендацией класса I для всех пациентов после эндоваскулярных вмешательств 1

Мониторинг и наблюдение

Раннее послеоперационное наблюдение

• Регулярный осмотр места сосудистого доступа на предмет гематомы, кровотечения или отсутствия пульса 3
• Удаление артериальных интродьюсеров после снижения АСТ ниже 180 секунд или через 2-4 часа после последней дозы гепарина 3
• Мониторинг признаков тромбоза (рецидивирующая боль в конечности, похолодание, отсутствие пульса) 4

Долгосрочное наблюдение

• Неинвазивная визуализация обработанного сосуда рекомендуется через 1 месяц, 6 месяцев и ежегодно для оценки проходимости 1
• Мониторинг осложнений кровотечения, особенно желудочно-кишечных, на фоне двойной антиагрегантной терапии 2

Критические ошибки, которых следует избегать

• Никогда не полагайтесь только на подкожный гепарин без ДААТ; монотерапия приводит к неприемлемо высокой частоте тромбоза 3
• Не продолжайте рутинное введение гепарина после неосложненной ангиопластики; эта практика увеличивает кровотечения без снижения тромботических событий 2, 1, 3
• Не прекращайте ДААТ преждевременно, так как ранняя отмена является признанным предиктором позднего тромбоза 3
• Не путайте обязательную интрапроцедурную антикоагуляцию с рутинной послепроцедурной антикоагуляцией, которая не показана в неосложненных случаях 4