Тройная терапия не показана в данном случае
У 88-летней пациентки после баллонной ангиопластики артерий нижних конечностей с удалением старого тромба тройная терапия (аспирин + клопидогрел + полнодозовая антикоагуляция) не рекомендуется, так как она предназначена исключительно для пациентов с недавним коронарным стентированием или острым коронарным синдромом в сочетании с показаниями к антикоагуляции.
Показания к тройной терапии отсутствуют
Тройная терапия показана только пациентам, которым требуется полнодозовая антикоагуляция (фибрилляция предсердий, механический клапан сердца, венозная тромбоэмболия) и которые недавно перенесли чрескожное коронарное вмешательство или острый коронарный синдром 1, 2
У пациентов с хронической ишемией нижних конечностей без острого коронарного события или недавнего эндоваскулярного вмешательства тройная терапия не показана 3
Даже при наличии показаний длительность тройной терапии должна быть максимально короткой — обычно не более 1 месяца после коронарного стентирования 1, 2
Рекомендуемая антитромботическая терапия для данной пациентки
Монотерапия антиагрегантом (предпочтительно)
- Клопидогрел 75 мг один раз в день является предпочтительным антиагрегантом для большинства пациентов с симптоматическим заболеванием периферических артерий 3
Альтернативная комбинированная терапия (при низком риске кровотечения)
Аспирин 75-100 мг в день плюс ривароксабан 2,5 мг два раза в день снижает риск острой ишемии конечностей (ОШ 0,67; 95% ДИ 0,55-0,80) по сравнению с одним аспирином 3
Однако эта схема увеличивает риск крупных кровотечений и противопоказана пациентам с недавним (≤ 6 месяцев) инсультом, внутричерепным кровоизлиянием или желудочно-кишечным кровотечением 3
Оценка риска для данной пациентки
Факторы высокого риска кровотечения
- Возраст 88 лет — значительный фактор риска кровотечения 1
- Старые тромбы и плохой кровоток в артериях указывают на тяжелое атеросклеротическое поражение 3
- Недавняя операция под спинальной анестезией повышает риск кровотечения 1
Рекомендация с учетом риска
| Клиническая ситуация | Рекомендуемая схема | Обоснование |
|---|---|---|
| Высокий риск кровотечения (возраст > 75 лет, недавняя операция) | Клопидогрел 75 мг в день (монотерапия) | Минимизирует кровотечение при сохранении антитромбоцитарной защиты [3] |
Почему тройная терапия опасна в данном случае
Добавление двойной антитромбоцитарной терапии к пероральной антикоагуляции приводит к увеличению риска кровотечений в 2-3 раза 1
Риск желудочно-кишечного кровотечения при тройной терапии составляет 10-14%, по сравнению с 4-6% при комбинации антикоагулянта с одним антиагрегантом 4
У пожилых пациентов (> 80 лет) риск фатальных кровотечений при тройной терапии значительно возрастает 1
Важные предостережения
Не назначайте тройную терапию пациентам с заболеванием периферических артерий, у которых нет показаний к полнодозовой антикоагуляции 3, 2
Не комбинируйте полнодозовые антикоагулянты с двойной антитромбоцитарной терапией вне контекста недавнего коронарного стентирования, так как это резко повышает риск крупных кровотечений без доказанной пользы 3, 2
Если у пациентки есть фибрилляция предсердий или другое показание к антикоагуляции, следует немедленно прекратить прием аспирина и продолжить только антикоагулянт плюс клопидогрел (двойная терапия), либо перейти на монотерапию антикоагулянтом, если нет недавнего коронарного события 2
Алгоритм выбора терапии
Оцените наличие показаний к антикоагуляции (фибрилляция предсердий, механический клапан, ВТЭ):
- Если НЕТ → монотерапия клопидогрелом 75 мг/день 3
- Если ДА → переходите к шагу 2
Оцените наличие недавнего (< 12 месяцев) коронарного стентирования или ОКС:
- Если НЕТ → монотерапия антикоагулянтом 2
- Если ДА → переходите к шагу 3
Оцените время после коронарного события:
В данном конкретном случае: начните с клопидогрела 75 мг один раз в день как монотерапию, если нет показаний к антикоагуляции 3.