What antithrombotic regimen is indicated for an 88‑year‑old woman after spinal anesthesia, lower‑extremity angiography, thrombaspiration of large white clot fragments, and balloon angioplasty of a 90% superficial femoral artery stenosis and tibial arteries, with no atrial fibrillation, mechanical heart valve, or recent coronary stent?

Антитромботическая терапия после баллонной ангиопластики бедренной и берцовых артерий

Пациентке показана двойная антиагрегантная терапия (аспирин + клопидогрел) минимум на 4 недели с последующим пожизненным приёмом аспирина, при этом рутинное назначение гепарина после неосложнённой процедуры не рекомендуется. 1

Обязательная антиагрегантная терапия

Двойная антиагрегантная терапия (ДААТ) является стандартом лечения:

• Аспирин 325 мг в сутки + клопидогрел 75 мг в сутки в течение минимум 4 недель после процедуры для обеспечения полной эндотелизации зоны вмешательства 1
• После завершения 4-недельного курса ДААТ аспирин 75-325 мг в сутки должен приниматься пожизненно для долгосрочной кардиоваскулярной защиты 1
• Клопидогрел 75 мг в сутки является приемлемой альтернативой аспирину при непереносимости или аллергии на аспирин 1

Эта рекомендация основана на руководствах Американской коллегии кардиологов, которые подчёркивают, что ДААТ демонстрирует синергический антиагрегантный эффект и критически важна для предотвращения тромботических осложнений 1.

Антикоагулянтная терапия: когда НЕ назначать

Рутинное назначение гепарина после неосложнённой ангиопластики не рекомендуется:

• Гепарин должен быть отменён сразу после завершения процедуры в неосложнённых случаях 1
• Рутинное послепроцедурное внутривенное введение гепарина не рекомендуется из-за отсутствия доказанной пользы и повышенного риска кровотечения, особенно в местах введения интродьюсера 1

Гепарин показан только при специфических осложнениях:

• Ангиографически видимая диссекция артерии
• Пристеночный тромбоз или тромбоз в зоне вмешательства
• Прогрессирующие или новые ишемические симптомы после процедуры 1

При наличии этих осложнений:

• Гепарин вводится для поддержания АЧТВ в 1,5-2,3 раза выше контрольных значений в течение максимум 24 часов 1
• Альтернатива: подкожный эноксапарин 1 мг/кг дважды в сутки для случаев высокого риска 1

Особые соображения после спинальной анестезии

Недавняя спинальная анестезия требует особой осторожности:

• Перед началом любой антитромботической терапии необходимо исключить эпидуральную гематому 1
• Спинальная анестезия в течение последнего месяца является относительным противопоказанием к агрессивной антикоагуляции 1
• Антиагрегантная терапия может быть начата только после подтверждения гемостаза 1

Это критически важно, поскольку эпидуральная гематома может привести к необратимому неврологическому дефициту.

Особенности ведения пожилых пациентов (88 лет)

Возраст > 65 лет является независимым фактором риска кровотечения:

• Всем пожилым пациентам, получающим ДААТ, должна быть назначена профилактика ингибиторами протонной помпы (например, эзомепразол 40 мг в сутки) для снижения риска желудочно-кишечных кровотечений 1
• Во время ДААТ необходим активный мониторинг кровотечений, особенно желудочно-кишечных 1

Европейское общество кардиологов подчёркивает, что возраст является компонентом шкалы HAS-BLED, и пожилые пациенты требуют более тщательного наблюдения 1.

Дополнительная терапия

Статины высокой интенсивности:

• Рекомендуются всем пациентам после ангиопластики для достижения целевого уровня ХС-ЛПНП <1,4 ммоль/л (55 мг/дл) со снижением ≥50% от исходного 1
• Если цели не достигнуты при максимально переносимой дозе статина, рекомендуется комбинация с эзетимибом 1

Контроль артериального давления:

• Антигипертензивные препараты должны назначаться по необходимости для контроля АД как до, так и после процедуры 1

Мониторинг и наблюдение

Обязательный контроль:

• Клиническое обследование должно быть задокументировано в течение 24 часов после процедуры 1
• Неинвазивная визуализация обработанного сосуда рекомендуется через 1 месяц, 6 месяцев и ежегодно для оценки проходимости и выявления новых поражений 1
• Мониторинг осложнений кровотечения, особенно в местах сосудистого доступа, в раннем послепроцедурном периоде 1

Критические ошибки, которых следует избегать

Основные предостережения:

• Не назначайте рутинный гепарин после неосложнённой процедуры — это увеличивает риск кровотечения без доказанной пользы 1
• Не начинайте антиагрегантную терапию до исключения эпидуральной гематомы у пациентов после спинальной анестезии 1
• Не забывайте о гастропротекции у пожилых пациентов на ДААТ — риск желудочно-кишечного кровотечения значительно повышен 1
• Не прекращайте ДААТ преждевременно в первые 4 недели — это критический период эндотелизации 1