What is the treatment for polycythemia vera?

Behandling av Polycytemia Vera

Alla patienter med polycytemia vera ska behandlas med flebotomi för att hålla hematokrit <45%, lågdos acetylsalicylsyra (81-100 mg dagligen), och högriskpatienter (ålder ≥60 år eller tidigare trombos) kräver dessutom cytoreduktiv terapi med hydroxiurea eller interferon-α som förstahandsval. 1, 2

Riskstratifiering

Riskbedömningen är avgörande för behandlingsvalet och baseras på två huvudfaktorer:

• Högrisk definieras som: ålder ≥60 år och/eller tidigare trombos 3, 1
• Lågrisk definieras som: ålder <60 år utan tidigare trombos 1, 2

Förstahandsbehandling för Alla Patienter

Flebotomi

• Målvärde hematokrit <45% är obligatoriskt för alla patienter baserat på CYTO-PV-studien som visade signifikant ökad trombosrisk vid nivåer 45-50% 1, 2
• Kvinnor och afroamerikaner kan behöva lägre mål (~42%) på grund av fysiologiska skillnader i basala hematokritvärden 1, 2
• Flebotomi måste utföras med noggrann vätskeersättning för att förhindra hypotension eller vätskeöverbelastning, särskilt hos äldre patienter med kardiovaskulär sjukdom 1
• Aggressiv flebotomi har förbättrat median överlevnad till >10 år jämfört med <4 år historiskt vid otillräcklig flebotomi 1

Acetylsalicylsyra

• Lågdos acetylsalicylsyra (81-100 mg dagligen) ska ges till alla patienter utan kontraindikationer 1, 2
• ECLAP-studien visade signifikant reduktion av kardiovaskulär död, icke-fatal hjärtinfarkt, stroke och venös tromboembolism 1, 2
• Lågdos acetylsalicylsyra (40-100 mg) ökar inte blödningsrisken 1

Kardiovaskulära Riskfaktorer

• Aggressiv behandling av alla modifierbara riskfaktorer inklusive hypertoni, hyperlipidemi, diabetes och obligatorisk rökstopp 1, 2

Behandling Baserad på Riskkategori

Lågriskpatienter

• Flebotomi och lågdos acetylsalicylsyra är generellt tillräckligt 1, 2
• Cytoreduktiv terapi kan övervägas vid: progressiv splenomegali, svåra sjukdomsrelaterade symtom, trombocytos >1500 × 10⁹/L, eller intolerans mot frekvent flebotomi 1

Högriskpatienter

• Flebotomi och lågdos acetylsalicylsyra PLUS cytoreduktiv terapi är obligatoriskt 3, 1, 2

Cytoreduktiv Terapi

Förstahandsval

Hydroxiurea:

• Rekommenderas som förstahandsval för de flesta patienter, särskilt de >40 år, med evidensnivå II, A 3, 1, 2
• Dosering: 2 g/dag (2,5 g/dag om kroppsvikt >80 kg) 1
• Ska användas med försiktighet hos unga patienter (<40 år) på grund av potentiell leukemogen risk vid långvarig exponering 1, 2
• Målrespons: hematokrit <45% utan flebotomi, trombocyter ≤400 × 10⁹/L, leukocyter ≤10 × 10⁹/L 1

Interferon-α:

• Föredraget förstahandsval för: patienter <40 år, kvinnor i fertil ålder, gravida patienter, och patienter med klåda 3, 1, 2
• Uppnår upp till 80% hematologisk responsfrekvens och är icke-leukemogent 1, 2
• Kan reducera JAK2V617F-allelisk börda 1
• Evidensnivå III, B 1

Busulfan:

• Får endast övervägas hos äldre patienter (>70 år) på grund av ökad leukemirisk hos yngre patienter 1, 2

Definition av Hydroxiurea-resistens/intolerans

Hydroxiurea-resistens eller intolerans definieras av följande kriterier 1, 2:

• Behov av flebotomi för att hålla hematokrit <45% efter 3 månader med minst 2 g/dag
• Okontrollerad myeloproliferation (trombocyter >400 × 10⁹/L och leukocyter >10 × 10⁹/L) efter 3 månader med minst 2 g/dag
• Misslyckande att reducera massiv splenomegali
• Cytopeni eller oacceptabla biverkningar vid någon dos

Andrahandsbehandling

Ruxolitinib:

• Indikerat för patienter med otillräcklig respons eller intolerans mot hydroxiurea 1
• RESPONSE fas III-studien visade förbättrad kontroll av hematokrit, reduktion av splenomegali och symtombörda 1
• Evidensnivå II, B 1

Interferon-α som andrahandsval:

• Ska övervägas efter hydroxiurea eftersom det är icke-leukemogent 1
• Särskilt effektivt för refraktär klåda 1

Behandling av Specifika Symtom

Klåda

• Selektiva serotoninreceptorantagonister rekommenderas 1
• Interferon-α eller JAK2-hämmare är alternativ 1
• Antihistaminer är ytterligare ett alternativ 1

Erytromelalgi

• Förekommer hos cirka 3-5% av PV-patienter och är ofta associerat med trombocytemi 1, 4
• Lågdos acetylsalicylsyra är typiskt effektivt för trombocytmedierade mikrovaskulära symtom 1

Särskilda Situationer

Graviditet

• Interferon-α är cytoreduktivt medel av val över hydroxiurea på grund av säkrare profil 1, 2
• Lågdos acetylsalicylsyra ska fortsättas under graviditet om inte kontraindicerat 2

Preoperativ Hantering

• Kontrollera hematokrit i 3 månader före elektiv kirurgi med normalisering eller nära normalisering av blodstatus 1
• Ytterligare flebotomi kan vara nödvändig omedelbart före kirurgi för att hålla hematokrit <45% 1

Uppföljning och Monitorering

• Monitorera hematokritnivåer, komplett blodstatus och nya trombotiska eller blödande händelser var 3-6 månad 1, 2
• Utför benmärgsbiopsi för att utesluta sjukdomsprogression till myelofibros innan cytoreduktiv terapi initieras 1
• Utvärdera tecken/symtom på sjukdomsprogression var 3-6 månad 1
• Det finns ingen rutinindikation för att monitorera JAK2V617F-allelisk börda utom vid användning av interferon-α-terapi 1

Kritiska Fallgropar att Undvika

• Acceptera INTE hematokritvärden på 45-50% – CYTO-PV-studien visade definitivt ökad trombosrisk vid dessa nivåer 1, 2
• Undvik klorambucil och ³²P hos yngre patienter på grund av signifikant ökad leukemirisk 1, 2
• Använd INTE hydroxiurea som förstahandsval hos patienter <40 år på grund av potentiell leukemogen risk vid långvarig exponering 1, 2
• Otillräcklig vätskeersättning under flebotomi kan utlösa hypotension, särskilt hos äldre patienter med kardiovaskulär sjukdom 1

Långtidskomplikationer vid Obehandlad Sjukdom

• Trombotiska komplikationer inkluderar hjärtinfarkt, stroke och perifera ischemiska händelser 4
• Hyperviskositet kan orsaka suboptimalt cerebralt blodflöde vid hematokritvärden mellan 46-52% 4
• Utan behandling var median överlevnad <2 år hos icke-flebotomerade patienter 4
• 10% risk för transformation till myelofibros under första decenniet och 5% risk för akut leukemi med progressiv ökning därefter 1