Dermatomiositis: Guía Clínica Completa
Epidemiología
La dermatomiositis es una enfermedad autoinmune inflamatoria rara que afecta predominantemente a mujeres y puede presentarse tanto en adultos como en niños menores de 18 años. 1, 2
- La forma juvenil (dermatomiositis juvenil) se caracteriza por manifestaciones clínicas distintas que incluyen mayor frecuencia de calcinosis cutis y vasculopatía gastrointestinal 1
- La incidencia es baja, clasificándose como enfermedad rara en todas las poblaciones estudiadas 2
- Existe un pico de presentación bimodal: en la infancia y en la edad adulta media 3
Factores de Riesgo
Los principales desencadenantes identificados incluyen exposición a radiación ultravioleta, infecciones virales, ciertos medicamentos (especialmente estatinas), y neoplasias malignas. 2
- La radiación UV puede desencadenar o exacerbar la enfermedad cutánea 2
- Las estatinas se han asociado con miopatía necrotizante que puede simular dermatomiositis 1
- En adultos, existe asociación con malignidad en aproximadamente 12% de los casos, siendo esta una consideración crítica en el abordaje diagnóstico 4
- Los niños con dermatomiositis juvenil no muestran asociación significativa con malignidad 4
Etiopatogenia
La patogénesis involucra activación de células T y B, células dendríticas plasmacitoides, sobreproducción de interferones tipo I, y daño endotelial mediado por complemento que resulta en vasculopatía. 2
- El daño vascular mediado por complemento es un mecanismo central en la dermatomiositis, distinguiéndola de otras miopatías inflamatorias 2
- Los interferones tipo I regulados juegan un papel fundamental en la actividad de la enfermedad y pueden servir como biomarcadores 1
- La interleucina-6 también se ha identificado como indicador potencial de actividad de enfermedad 1
- Las enfermedades del tejido conectivo pueden coexistir en aproximadamente 19% de los pacientes, sugiriendo mecanismos autoinmunes compartidos 4
Cuadro Clínico
Manifestaciones Cutáneas (Patognomónicas)
El diagnóstico de dermatomiositis se establece por la presencia de eritema heliotropo periorbitario, pápulas de Gottron sobre las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas, y signo de Gottron en superficies extensoras. 1, 2
- Eritema fotosensible con poiquilodermia que afecta cara, cuello, torso, dedos y superficies extensoras de extremidades 1
- Edema periorbitario con coloración violácea característica (heliotropo) 1, 2
- Telangiectasias periungueales con hemorragias en astilla 2
- Vasculitis cutánea y ulceraciones son infrecuentes en adultos pero más comunes en dermatomiositis juvenil 1
- La calcinosis cutis es característica de la forma juvenil y se asocia con morbilidad significativa por dolor y riesgo de infección 1
- Puede existir dermatomiositis amiopática donde las manifestaciones cutáneas preceden a la afectación muscular por 6 meses hasta 2 años, o incluso sin afectación muscular (dermatomiositis sine myositis) 2, 4
Manifestaciones Musculares
La debilidad muscular proximal simétrica se desarrolla durante semanas a meses, acompañada de elevación de enzimas musculares. 1
- La debilidad afecta principalmente músculos proximales de extremidades superiores e inferiores 1
- Los pacientes pueden presentar dificultad para levantarse de una silla, subir escaleras, o levantar objetos por encima de la cabeza 1
- En esta serie dermatológica, la fuerza muscular al diagnóstico fue en promedio mayor que en series previas reportadas por reumatología, sugiriendo que el diagnóstico temprano por dermatólogos puede capturar enfermedad menos avanzada 4
Manifestaciones Extracutáneas y Sistémicas
La afectación pulmonar representa una complicación mayor que varía desde neumonía por aspiración hasta enfermedad pulmonar intersticial, siendo esta última la manifestación más común. 1
- El patrón más frecuente de enfermedad pulmonar intersticial es la neumonitis intersticial inespecífica 1
- La debilidad de músculos ventilatorios puede conducir a neumonía aspirativa 1
- Pueden existir manifestaciones cardíacas, gastrointestinales y vasculares 1
- En dermatomiositis juvenil, la vasculopatía gastrointestinal representa una complicación seria 1
Estudio Diagnóstico
Laboratorio
La elevación de enzimas musculares (creatina quinasa, aldolasa) es característica, aunque los niveles de CK pueden no diferenciar bien entre enfermedad activa e inactiva en algunos pacientes. 1
- Creatina quinasa (CK) frecuentemente elevada, aunque puede estar normal en dermatomiositis amiopática 1
- Aldolasa, AST, ALT y LDH pueden estar elevadas 1
- Los niveles de CK pueden exceder 10 veces el límite superior normal en casos severos o en miopatía necrotizante inmunomediada 1
- Velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR) para monitoreo de inflamación sistémica 5
Autoanticuerpos Miositis-Específicos (MSA)
Los anticuerpos específicos de miositis definen fenotipos clínicos, predicen afectación de órganos específicos y ofrecen información pronóstica, aunque su medición debe realizarse en laboratorios con experiencia y validación apropiada. 1, 6
- Anti-p155 (anti-TIF1γ) predice peor afectación cutánea y se asocia con mayor riesgo de malignidad 1
- Anti-p140 (NXP-2 o MJ) predice calcinosis, curso severo de enfermedad y actividad persistente 1
- Anti-MDA5 se asocia con riesgo aumentado de úlceras cutáneas y orales, artritis, enfermedad muscular más leve y enfermedad pulmonar intersticial, siendo esta asociación particularmente marcada en pacientes japoneses 1
- Anti-SRP se asocia con miopatía autoinmune necrotizante 1
- Actualmente existe evidencia insuficiente para recomendar la medición de autoanticuerpos para estratificación de riesgo debido a falta de validación en grandes cohortes de diferentes etnias, pero cuando están disponibles pueden ser útiles 1
Electromiografía (EMG)
Las anormalidades electromiográficas incluyen potenciales de acción de unidad motora polifásicos de corta duración y baja amplitud, con aumento de actividad insercional y espontánea con potenciales de fibrilación, ondas agudas y/o descargas repetitivas. 1
Resonancia Magnética
La resonancia magnética con secuencias ponderadas en T1, T2 y técnicas de supresión grasa (STIR) proporciona información útil para identificar el sitio muscular para biopsia, diagnosticar miositis y monitorear respuesta al tratamiento. 1
- La RM es superior a otras modalidades de imagen para evaluar inflamación muscular activa 1
- Permite seleccionar el sitio óptimo para biopsia muscular 1
- Útil para seguimiento de respuesta terapéutica sin necesidad de biopsias repetidas 1
Biopsia Muscular
La biopsia muscular muestra necrosis, regeneración y atrofia perifascicular característica de dermatomiositis. 1
- La atrofia perifascicular es el hallazgo histopatológico más específico de dermatomiositis 1
- Puede mostrar infiltrado inflamatorio perivascular y perimisial 1
- La biopsia debe realizarse del músculo apropiado guiada por RM o EMG para maximizar rendimiento diagnóstico 1
Capilaroscopia del Pliegue Ungueal
La capilaroscopia del pliegue ungueal debe incluirse en la evaluación de actividad cutánea mediante herramientas de evaluación cutánea (CAT). 7
Evaluación de Malignidad
En adultos con dermatomiositis, es obligatorio realizar tamizaje exhaustivo para malignidad dado el riesgo de aproximadamente 12%, especialmente en presencia de anticuerpos anti-p155. 4, 1
- El tamizaje debe incluir historia clínica detallada, examen físico completo y estudios apropiados según edad y factores de riesgo 6
- La presencia de anti-TIF1γ (anti-p155) debe intensificar la búsqueda de malignidad 1
- Repetir evaluación periódicamente durante el seguimiento 6
Evaluación de Enfermedad Pulmonar Intersticial
Todos los pacientes deben ser evaluados para enfermedad pulmonar intersticial mediante pruebas de función pulmonar, tomografía computarizada de alta resolución de tórax, y considerar lavado broncoalveolar cuando sea apropiado. 6
- La presencia de anti-MDA5 debe alertar sobre riesgo aumentado de enfermedad pulmonar intersticial 1
- Las pruebas de función pulmonar deben incluir capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) 6
Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico diferencial debe considerar otras miopatías inflamatorias, enfermedades del tejido conectivo con afectación muscular, miopatías inducidas por fármacos (especialmente estatinas), y miopatía necrotizante inmunomediada. 1, 2
- Polimiositis: ausencia de manifestaciones cutáneas características 1
- Miositis por cuerpos de inclusión: patrón de debilidad diferente, edad más avanzada, vacuolización de fibras musculares 1
- Lupus eritematoso sistémico con miositis 2
- Miopatía necrotizante inmunomediada (IMNM): elevaciones muy altas de CK (>10 veces límite superior), inicio agudo o subagudo, puede ser inducida por estatinas con anticuerpos anti-HMGCR 1
- Síndrome de superposición con otras enfermedades del tejido conectivo (19% de casos) 4
- Miopatía endocrina (hipotiroidismo, hipertiroidismo) 2
- Distrofias musculares 2
Criterios Diagnósticos
El diagnóstico se establece por la combinación de manifestaciones cutáneas características (eritema heliotropo, pápulas de Gottron), debilidad muscular proximal, elevación de enzimas musculares, anormalidades electromiográficas y hallazgos histopatológicos de atrofia perifascicular en biopsia muscular. 1, 2
Criterios de Enfermedad Inactiva (PRINTO 2012)
La enfermedad inactiva requiere cumplir 3 de 4 variables: CK ≤150 U/L, CMAS ≥48, MMT8 ≥78, y enfermedad clínicamente inactiva. 1
- Estos criterios están ponderados hacia enfermedad muscular y pueden no capturar adecuadamente actividad cutánea persistente 1
- La evaluación global del médico (PGA) debe ser criterio esencial ya que es la única medida que incluye actividad cutánea 1
- El tratamiento debe intensificarse si existe respuesta inadecuada, incluyendo enfermedad cutánea aislada 1
Manejo y Tratamiento
Tratamiento Inicial para Enfermedad Leve a Moderada
Al momento del diagnóstico o durante recaída, se debe iniciar corticosteroides en dosis altas (preferiblemente metilprednisolona en pulsos 15-30 mg/kg/dosis por 3 días consecutivos), seguido de prednisolona oral 1-2 mg/kg/día, combinado con metotrexato 15-20 mg/m² semanal, preferiblemente subcutáneo. 1, 7
- El metotrexato debe administrarse preferiblemente por vía subcutánea para mejor absorción 7
- Se debe aconsejar protección solar y asegurar ingesta adecuada de calcio y vitamina D 1, 7
- Un programa de ejercicio seguro y apropiado monitoreado por fisioterapeuta debe incluirse en el plan de tratamiento 7
- Evaluaciones regulares deben incluir valoración de fuerza muscular, enfermedad cutánea y afectación de órganos mayores 1, 7
Algoritmo de Tratamiento Basado en Respuesta
Si hay mejoría dentro de 12 semanas, se deben reducir gradualmente los corticosteroides mientras se continúa metotrexato. 1, 7
Si no hay mejoría dentro de 12 semanas, se debe verificar adherencia y tolerancia al tratamiento. 1, 7
- En caso de intolerancia al metotrexato, cambiar a otro DMARD como micofenolato mofetil o ciclosporina A 1, 7
- Si hay falta de respuesta a pesar de adherencia, intensificar tratamiento agregando inmunoglobulina intravenosa (IVIG), o agregando o cambiando a otros medicamentos que pueden incluir ciclosporina A, micofenolato mofetil, o un biológico (rituximab, infliximab o adalimumab) 1, 7
Tratamiento para Enfermedad Severa
Para pacientes con enfermedad severa (afectación de órganos mayores, enfermedad cutánea ulcerativa extensa), se debe usar metilprednisolona en dosis altas además de inmunoglobulina intravenosa, ciclofosfamida, rituximab o ciclosporina. 1
- Ciclofosfamida 500-1000 mg/m² IV mensual puede considerarse para enfermedad severa 7
- Opciones alternativas de intensificación incluyen metotrexato en dosis altas, ciclosporina A e IVIG 7
- Para dermatomiositis juvenil sin complicaciones por enfermedad severa, se inician corticosteroides a 2 mg/kg hasta máximo de 60 mg/día con reducción después de 2 a 4 semanas dependiendo de la respuesta del paciente, y se agrega metotrexato subcutáneo al inicio del tratamiento a dosis de 15 mg/m² una vez por semana 1
Manejo de Enfermedad Refractaria
Para enfermedad refractaria, IVIG ha mostrado eficacia particularmente para manifestaciones cutáneas. 7
- Rituximab puede ser efectivo para casos refractarios, pero puede tomar hasta 26 semanas para mostrar efecto 7
- Terapias anti-TNF como infliximab o adalimumab pueden considerarse, siendo preferibles sobre etanercept 7
- Las combinaciones de terapias de segunda línea o terapias de tercera línea más nuevas se usan en enfermedad severa, refractaria o dependiente de corticosteroides 8
Manejo de Enfermedad Cutánea Persistente
La enfermedad cutánea persistente refleja inflamación sistémica continua y requiere aumento de inmunosupresión sistémica. 7
- Tacrolimus tópico o corticosteroides tópicos pueden ayudar con enfermedad cutánea localizada, particularmente para enrojecimiento sintomático o prurito 7
- La intensificación de terapia inmunosupresora debe considerarse para pacientes con calcinosis 7
Estrategias de Reducción de Corticosteroides
Para pacientes adultos con miopatías inflamatorias idiopáticas, se sugiere un régimen inicial de corticosteroides en dosis altas concurrente con un agente ahorrador de esteroides, como metotrexato, azatioprina o micofenolato mofetil, seguido de reducción gradual de corticosteroides. 1
- El objetivo es reducir la prednisona a <10 mg/día tan rápido como la actividad de la enfermedad lo permita, porque cada mes adicional en dosis más altas aumenta el riesgo de complicaciones tendinosas adicionales 5
- Metotrexato (15-20 mg semanales, preferiblemente subcutáneo) debe iniciarse o escalarse como el agente ahorrador de esteroides primario 5
- Si metotrexato solo es insuficiente, se recomienda agregar micofenolato mofetil para facilitar una reducción más rápida de prednisona mientras se mantiene control de la enfermedad 5
Duración del Tratamiento
El tratamiento puede retirarse si el paciente ha estado sin esteroides y en remisión con metotrexato (o DMARD alternativo) por un mínimo de 1 año. 1, 7
- La dosis de corticosteroides debe reducirse conforme el paciente muestra mejoría clínica 7
- Cuando se logra mejoría y los esteroides se reducen, se debe continuar metotrexato y detener medicación agregada cuando el paciente esté bien y los esteroides se hayan reducido 1
- Considerar suspender metotrexato/micofenolato mofetil o ciclosporina A cuando la enfermedad esté en remisión por un mínimo de 1 año sin esteroides 1
Monitoreo Durante el Tratamiento
El monitoreo regular debe incluir evaluación de fuerza muscular usando medidas validadas como la Escala de Evaluación de Miositis Infantil (CMAS) y Prueba Manual Muscular (MMT). 7
- La actividad de enfermedad cutánea debe monitorearse usando una herramienta de evaluación cutánea (CAT) incluyendo capilaroscopia del pliegue ungueal 7
- Monitoreo de laboratorio (creatina quinasa, aldolase, VSG, PCR) en cada visita reumatológica asegura control adecuado de la enfermedad durante reducción de esteroides 5
- Se aconseja seguimiento reumatológico cada 4-6 semanas para monitorear actividad de dermatomiositis, ajustar inmunosupresión y apoyar reducción de prednisona 5
Medidas Adjuntas y Prevención de Complicaciones
Medidas adjuntas para protección ósea—incluyendo calcio, suplementación con vitamina D y terapia con bifosfonatos—son componentes esenciales del cuidado para pacientes en glucocorticoides a largo plazo. 5
- Monitoreo de salud ósea (evaluación periódica de densidad ósea) se recomienda para detectar osteoporosis tempranamente en pacientes que reciben terapia con corticosteroides prolongada 5
- Profilaxis contra neumonía por Pneumocystis jirovecii debe considerarse cuando las dosis de prednisona son ≥20 mg diarios por ≥4 semanas 5
- Protección solar estricta es mandatoria dado el carácter fotosensible de la enfermedad 1, 7
Advertencias Importantes sobre Corticosteroides
La inyección de corticosteroides en o adyacente al tendón de Aquiles está estrictamente prohibida, ya que acelera la degeneración tendinosa y aumenta dramáticamente la probabilidad de ruptura. 5
Pronóstico
El pronóstico ha mejorado considerablemente desde el uso de corticosteroides en dosis altas, de 50% a 90% de tasa de respuesta, aunque la enfermedad cutánea tiende a ser crónica y más refractaria a terapia. 2, 3
Factores que Influyen en el Pronóstico
El estado de autoanticuerpos, subtipo de miositis, superposición con otros trastornos vasculares del colágeno y/o malignidad (dermatomiositis paraneoplásica), así como la edad de los pacientes, tienen un impacto considerable en el curso y pronóstico. 2
- La presencia de anti-p140 (NXP-2) predice curso severo de enfermedad y actividad persistente 1
- La asociación con malignidad (12% en adultos) impacta significativamente el pronóstico 4
- La enfermedad pulmonar intersticial, especialmente en presencia de anti-MDA5, representa una complicación mayor que afecta mortalidad 1
Complicaciones a Largo Plazo
El uso crónico de prednisona comúnmente conduce a toxicidad musculoesquelética severa, incluyendo osteoporosis con fracturas por compresión, necrosis avascular y miopatía inducida por corticosteroides que puede empeorar la debilidad muscular subyacente. 5
- Efectos adversos sistémicos adicionales frecuentemente observados con esteroides a largo plazo son ganancia de peso, hipertensión, diabetes de nueva aparición, dislipidemia y formación de cataratas 5
- La calcinosis en dermatomiositis juvenil se asocia con morbilidad significativa debido a dolor y riesgo de infección 1
Pronóstico Funcional
Debido al curso crónico de la enfermedad, usualmente se requiere terapia inmunosupresora indefinida para mantener control de la enfermedad. 5
- La enfermedad cutánea tiende a ser crónica, impactar negativamente la calidad de vida y ser más refractaria a terapia que la enfermedad muscular 3
- El reconocimiento temprano e intervención son esenciales para mejorar el desenlace de la enfermedad 8
- La evaluación regular de fuerza muscular y capacidad funcional general debe incorporarse en el seguimiento rutinario 5
Mortalidad
La dermatomiositis se asocia con morbilidad significativa y mortalidad ocasional, siendo las principales causas de muerte la enfermedad pulmonar intersticial, malignidad asociada y complicaciones infecciosas relacionadas con inmunosupresión. 8, 4