Tlenoterapia 1 L/min u chorego terminalnego z LVEF 10%
Tak, tlenoterapia 1 L/min jest dopuszczalna u chorego terminalnego z niewydolnością serca (LVEF 10%) i dusznością, jeśli pacjent zgłasza subiektywną poprawę, ponieważ w opiece paliatywnej nad pacjentami z terminalną niewydolnością serca tlen powinien być stosowany w celu łagodzenia objawów niezależnie od poziomu saturacji, a przepływy mogą być dostosowane indywidualnie na podstawie skali nasilenia duszności, a nie wyłącznie SpO2. 1
Uzasadnienie w kontekście opieki paliatywnej
Zasady stosowania tlenu w opiece paliatywnej nad niewydolnością serca
British Thoracic Society wyraźnie stwierdza, że u pacjentów z terminalną chorobą sercowo-oddechową doświadczających nieustępliwej duszności, przepływy tlenu powinny być określane na podstawie skali nasilenia objawów (Numerical Rating Scale 0-10) indywidualnie dla każdego pacjenta, a nie na podstawie odczytu SpO2. 1
W badaniach dotyczących łagodzenia objawów przepływy tlenu wahały się od 2-5 L/min, ale wytyczne podkreślają, że należy je dostosować indywidualnie do nasilenia objawów. 1
Cierpienie związane z dusznością nie koreluje ze stopniem hipoksemii, dlatego subiektywna poprawa zgłaszana przez pacjenta jest kluczowym wskaźnikiem skuteczności terapii. 1
Specyfika pacjenta terminalnego z LVEF 10%
Pacjenci z zaawansowaną niewydolnością serca (LVEF 10%) mają bardzo złe rokowanie - 3-letnia śmiertelność w tej grupie wynosi około 74%, a LVEF przestaje być predyktorem śmiertelności, gdy spada poniżej 20%. 2
U pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca (NYHA IV) należy rozważyć leczenie paliatywne, które może obejmować stosowanie opiatów i tlenu w celu łagodzenia objawów. 1
Tlen długoterminowy powinien być przepisany pacjentom z zaawansowaną niewydolnością serca z PaO2 ≤7.3 kPa lub ≤8 kPa w obecności obrzęków obwodowych, policytemii lub nadciśnienia płucnego. 1
Algorytm postępowania z tlenoterapią paliatywną
Ocena wstępna
Należy upewnić się, że pacjent otrzymuje maksymalne leczenie choroby podstawowej i odwracalne przyczyny duszności zostały leczone optymalnie. 1
Należy ocenić czynniki psychospołeczne, które mogą nasilać cierpienie związane z dusznością. 1
Należy wypróbować środki niefarmakologiczne, w tym techniki oddechowe, relaksacyjne oraz wentylator ręczny przed rozważeniem tlenoterapii. 1
Należy ocenić odpowiedź na opiaty, jeśli były stosowane. 1
Dostosowanie przepływu tlenu
Przepływ 1 L/min jest akceptowalny jako punkt wyjścia u pacjentów z ryzykiem hiperkapnii lub jako najniższy przepływ przed całkowitym odstawieniem tlenu u stabilnych pacjentów. 1
Jeśli pacjent zgłasza subiektywną poprawę przy 1 L/min, ten przepływ powinien być kontynuowany, ponieważ celem jest łagodzenie objawów, a nie osiągnięcie określonego poziomu SpO2. 1
Leczenie powinno koncentrować się na pacjentach z wynikiem duszności (NRS) ≥4, a szczególnie ≥7, gdzie 0=brak duszności, 10=najgorsza możliwa duszność. 1
Monitorowanie i modyfikacja
Tlenoterapia powinna być traktowana jako interwencja próbna i regularnie oceniana, równoważąc korzyści i ryzyko. 1
Największa korzyść prawdopodobnie wystąpi w ciągu pierwszych 24 godzin, a prawie wszystkie poprawy objawowe i czynnościowe w ciągu pierwszych 3 dni stosowania. 1
Należy regularnie rejestrować subiektywne nasilenie i intensywność duszności za pomocą standaryzowanych skal, szczególnie przy podejściu N-of-1, ponieważ trudno przewidzieć, którzy pacjenci odniosą korzyść. 1
Ważne zastrzeżenia
Ryzyko hiperkapnii
- Należy zwrócić szczególną uwagę na potencjalne ryzyko hiperkapnii, jeśli tlen jest podawany przy wyższych przepływach, chociaż przy 1 L/min ryzyko to jest minimalne. 1
Kontynuacja terapii
Nawet jeśli LVEF ulegnie poprawie (co jest mało prawdopodobne w stadium terminalnym), pacjenci z HFrecEF nadal wymagają kontynuacji terapii, ponieważ znaczna część rozwija nawracającą dysfunkcję LV. 3
U pacjentów terminalnych, którzy pozostają w NYHA IV pomimo optymalnego leczenia, należy rozważyć leczenie paliatywne, w tym tymczasowe wsparcie inotropowe lub opiekę hospicyjną. 1