What is the recommended treatment for hereditary hemochromatosis in an otherwise healthy adult?

Tratamiento de la Hemocromatosis Hereditaria

La flebotomía terapéutica semanal de 500 mL es el tratamiento de primera línea para la hemocromatosis hereditaria, con el objetivo de alcanzar y mantener una ferritina sérica entre 50-100 μg/L de por vida. 1, 2, 3

Fase de Inducción (Depleción de Hierro)

Protocolo de flebotomía:

• Realizar flebotomías semanales o quincenales removiendo 450-500 mL de sangre por sesión, lo que elimina aproximadamente 200-250 mg de hierro por unidad 1, 2, 3
• Continuar hasta que la ferritina sérica alcance 50-100 μg/L 1, 2, 3
• Esta fase puede durar hasta 2-3 años en pacientes con sobrecarga significativa de hierro (>30g de hierro corporal total) 2

Monitoreo durante la inducción:

• Medir hemoglobina o hematocrito antes de cada flebotomía para prevenir anemia excesiva 1, 2, 3
• Si la hemoglobina cae por debajo de 12 g/dL, reducir la frecuencia de flebotomías 1, 2, 3
• Si la hemoglobina cae por debajo de 11 g/dL, suspender el tratamiento inmediatamente 1, 2, 3
• No permitir que la hemoglobina disminuya más del 20% del valor basal 2, 3
• Monitorear ferritina sérica cada 10-12 flebotomías (aproximadamente cada 3 meses) 1, 2, 3
• Cuando la ferritina descienda por debajo de 200 μg/L, aumentar la frecuencia de monitoreo a cada 1-2 sesiones de flebotomía para evitar sobrepasar el objetivo 2, 3

Fase de Mantenimiento

Protocolo de mantenimiento:

• Continuar flebotomías de por vida cada 1-4 meses (típicamente cada 2-6 meses) según la tasa individual de reacumulación de hierro 1, 2, 3
• Mantener la ferritina entre 50-100 μg/L durante toda la fase de mantenimiento 1, 2, 3
• En pacientes no tratados, la ferritina sérica aumenta aproximadamente 100 μg/L por año, lo que informa el intervalo de mantenimiento 2, 3

Monitoreo durante el mantenimiento:

• Verificar hemoglobina antes de cada flebotomía de mantenimiento 2, 3
• Monitorear ferritina sérica cada 6 meses para ajustar el cronograma de tratamiento 1, 2, 3

Modificaciones Dietéticas y Estilo de Vida

Restricciones absolutas:

• Evitar completamente los suplementos de vitamina C durante la depleción activa de hierro, ya que aceleran la movilización de hierro a niveles potencialmente peligrosos 1, 2, 3
• No usar suplementos de hierro ni consumir alimentos fortificados con hierro 2, 3
• Evitar mariscos crudos o poco cocidos debido al riesgo de infección por Vibrio vulnificus 3
• Prevenir la exposición de heridas al agua de mar 3

Recomendaciones adicionales:

• Limitar el consumo diario de carne roja 2, 3
• Evitar el consumo moderado a excesivo de alcohol; los pacientes con enfermedad hepática avanzada deben abstenerse completamente 3
• No se requieren restricciones dietéticas específicas de hierro, ya que la absorción dietética (≈2-4 mg/día) es insignificante comparada con la cantidad removida por flebotomía (≈200-250 mg/sesión) 2, 3

Consideraciones Especiales en Poblaciones Específicas

Pacientes ancianos:

• Requieren monitoreo más cercano debido al riesgo relacionado con la edad de toxicidad 1
• Iniciar flebotomía cuando la ferritina sérica sea ≥300 μg/L en hombres o ≥200 μg/L en mujeres, independientemente de los síntomas 1
• Los médicos de atención primaria y gastroenterólogos pueden manejar la flebotomía directamente sin consulta hematológica en casos no complicados 1

Pacientes con enfermedad cardíaca:

• En pacientes con miocardiopatía o arritmias, la movilización rápida de hierro puede precipitar muerte súbita 2, 3
• Considerar cronogramas de flebotomía más lentos o terapia de quelación como alternativa 2, 3

Tratamientos Alternativos Cuando la Flebotomía Está Contraindicada

Eritrocitaféresis:

• Es la alternativa preferida cuando la flebotomía no se tolera, requiriendo menos procedimientos durante la fase de inducción y resultando en menos cambios hemodinámicos 1, 2, 3
• Los mismos objetivos de ferritina aplican: 50-100 μg/L 3

Terapia de quelación de hierro:

• Usar quelación solo después de una evaluación cuidadosa de riesgo-beneficio cuando ni la flebotomía ni la eritrocitaféresis son factibles 2, 3
• Deferoxamina 20-40 mg/kg/día subcutánea es el régimen tradicional, administrada como infusión continua nocturna de 8-12 horas durante 5-7 noches por semana 3
• Deferasirox es una alternativa oral, pero está contraindicado si la TFG es <40 mL/min/1.73 m² 1
• La quelación es de segunda línea solo, reservada para casos seleccionados 1

Resultados Clínicos Esperados

Síntomas que responden bien a la flebotomía:

• Malestar general, fatiga, pigmentación de la piel, requerimientos de insulina en diabéticos, dolor abdominal, y mejoría en la sensación de bienestar y nivel de energía 1
• La fibrosis hepática puede regresar en aproximadamente 30% de los casos, pero la cirrosis establecida no se revierte 1

Beneficio de supervivencia:

• El tratamiento iniciado antes del desarrollo de cirrosis y diabetes reduce significativamente la morbilidad y mortalidad 1, 3
• La supervivencia a 10 años de individuos diagnosticados recientemente o tratados antes del desarrollo de cirrosis no difiere de los controles poblacionales emparejados por edad y sexo 4

Trampas Críticas a Evitar

Errores comunes:

• Evitar inducir deficiencia de hierro a través de flebotomía excesiva; la deficiencia puede persistir durante meses y causar síntomas significativos 3
• Monitorear cualquier reducción inexplicable en la necesidad de flebotomía o desarrollo de deficiencia de hierro, lo que justifica una evaluación completa para causas alternativas 1

Vigilancia a largo plazo en pacientes cirróticos:

• Continuar el tamizaje de carcinoma hepatocelular (CHC) incluso después de la depleción exitosa de hierro, ya que el riesgo de cáncer persiste 1
• El CHC representa aproximadamente el 30% de las muertes relacionadas con hemocromatosis 1

Indicación de Trasplante Hepático

• El trasplante hepático está indicado en pacientes con cirrosis descompensada debido a hemocromatosis hereditaria, especialmente si se complica con CHC 4
• Solo el 1% de los pacientes con hemocromatosis hereditaria requieren trasplante hepático por descompensación hepática 4
• La evaluación cardíaca antes del trasplante debe ser exhaustiva considerando la miocardiopatía asociada con la sobrecarga de hierro 4