Can amiodarone be used to control rapid ventricular response in a patient with atrial fibrillation who has suffered a cardioembolic stroke?

Amiodaron Dapat Digunakan untuk Kontrol Laju pada Stroke Kardioemboli dengan AF RVR, Tetapi Hanya sebagai Terapi Lini Kedua

Amiodaron intravena dapat diberikan pada pasien stroke kardioemboli dengan AF RVR, tetapi hanya setelah beta-blocker atau calcium channel blocker non-dihydropyridine gagal atau kontraindikasi. 1, 2 Pedoman ACC/AHA/HRS 2014 secara eksplisit merekomendasikan amiodaron intravena sebagai terapi Kelas IIa ketika langkah-langkah lain tidak berhasil atau kontraindikasi. 1, 2

Strategi Kontrol Laju Berdasarkan Fungsi Jantung

Pasien dengan Fraksi Ejeksi yang Terjaga (>40%)

• Beta-blocker intravena (metoprolol, esmolol, propranolol) atau calcium channel blocker non-dihydropyridine (diltiazem, verapamil) adalah terapi lini pertama untuk kontrol laju akut pada pasien dengan fungsi ventrikel kiri yang terjaga. 1
• Target laju jantung istirahat <110 bpm pada pasien yang stabil secara hemodinamik. 1, 2
• Amiodaron tidak boleh digunakan sebagai terapi lini pertama pada populasi ini karena profil toksisitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan agen standar. 1, 2

Pasien dengan Gagal Jantung atau Fraksi Ejeksi Rendah (≤40%)

• Digoxin intravena atau amiodaron intravena adalah terapi lini pertama (Rekomendasi Kelas I) untuk kontrol laju akut pada pasien dengan gagal jantung atau disfungsi ventrikel kiri. 1, 2
• Beta-blocker dan calcium channel blocker harus dihindari pada gagal jantung dekompensasi karena dapat memperburuk kompromi hemodinamik. 1, 2
• Dalam konteks ini, amiodaron adalah pilihan yang sepenuhnya tepat dan didukung oleh pedoman. 2

Indikasi Spesifik untuk Amiodaron pada Stroke Kardioemboli dengan AF RVR

Kapan Amiodaron Tepat Digunakan:

• Pasien dengan disfungsi ventrikel kiri berat atau gagal jantung di mana beta-blocker dan calcium channel blocker kontraindikasi. 2
• Ketika beta-blocker dan calcium channel blocker gagal mencapai kontrol laju yang memadai pada pasien yang stabil secara hemodinamik. 1, 2
• Pasien kritis dengan ketidakstabilan hemodinamik yang tidak memerlukan kardioversi listrik segera. 2
• Kardiomiopati yang diinduksi takikardia yang dicurigai, di mana kontrol laju atau irama yang agresif sangat penting. 2

Protokol Dosis:

• Amiodaron intravena: 150 mg selama 10 menit, kemudian 1 mg/menit selama 6 jam, kemudian 0,5 mg/menit selama 18 jam. 3
• Amiodaron oral dapat dipertimbangkan (Kelas IIb) ketika laju istirahat dan latihan tidak dapat dikontrol secara memadai dengan agen lain. 1

Kontraindikasi Absolut

Jangan pernah memberikan amiodaron pada pasien dengan sindrom pra-eksitasi (Wolff-Parkinson-White) dan AF, karena dapat mempercepat respons ventrikel dan memicu fibrilasi ventrikel. 1, 2, 4 Ini adalah rekomendasi Kelas III (Bahaya). 1

Pertimbangan Keamanan pada Stroke Kardioemboli

• Satu studi retrospektif pada pasien unit perawatan intensif neurologi menunjukkan bahwa amiodaron intravena untuk AF onset akut (<48 jam) membawa risiko stroke kardioemboli yang rendah dalam 2 minggu pertama, tanpa stroke baru yang terjadi pada 48 pasien. 5
• Namun, ini adalah data terbatas dan tidak boleh mengubah pendekatan antikoagulasi standar. 5
• Antikoagulasi tetap wajib terlepas dari strategi kontrol laju, dipandu oleh skor CHA₂DS₂-VASc. 1, 3

Peringatan Penting dan Jebakan Umum

Jangan Gunakan Amiodaron sebagai Lini Pertama:

• Pada pasien dengan fungsi jantung yang terjaga, beta-blocker dan calcium channel blocker lebih aman dan lebih efektif. 1, 2, 6
• Analisis sekunder dari data ICU menunjukkan bahwa metoprolol memiliki tingkat kegagalan yang lebih rendah daripada amiodaron (OR 1,39 untuk kegagalan amiodaron, P=0,03). 6

Toksisitas Jangka Panjang:

• Amiodaron membawa risiko toksisitas ekstrakardiak yang signifikan, termasuk fibrosis paru (~5% pengguna kronis), disfungsi tiroid, dan hepatotoksisitas. 2, 7
• Kematian non-kardiovaskular lebih sering terjadi dengan amiodaron dibandingkan dengan strategi kontrol laju dalam uji coba AFFIRM. 7
• Pemantauan fungsi paru, fungsi hati, dan fungsi tiroid diperlukan untuk terapi jangka panjang. 2

Pemantauan Selama Infus:

• Telemetri jantung dan pemantauan tekanan darah terus menerus diperlukan selama infus intravena. 2
• Perhatikan hipotensi dan bradikardia, terutama ketika dikombinasikan dengan penghambat nodus AV lainnya. 2

Algoritma Keputusan untuk Stroke Kardioemboli dengan AF RVR

1. Nilai stabilitas hemodinamik terlebih dahulu:

   • Jika tidak stabil (hipotensi berat, iskemia yang sedang berlangsung, edema paru akut) → kardioversi listrik segera. 1, 2

2. Untuk pasien yang stabil, nilai fungsi jantung:

   • LVEF >40%: Mulai dengan beta-blocker IV atau calcium channel blocker IV. 1, 2
   • LVEF ≤40% atau gagal jantung: Mulai dengan digoxin IV atau amiodaron IV. 1, 2

3. Jika terapi lini pertama gagal:

   • Pada pasien dengan LVEF yang terjaga: Pertimbangkan amiodaron IV (Kelas IIa). 1, 2
   • Pada pasien dengan gagal jantung: Pertimbangkan terapi kombinasi atau eskalasi dosis. 2

4. Periksa sindrom pra-eksitasi (WPW) pada EKG:

   • Jika ada: Jangan pernah gunakan amiodaron, digoxin, atau calcium channel blocker. 1, 2
   • Gunakan prokainamid IV atau ibutilide sebagai gantinya. 1, 2

5. Mulai antikoagulasi segera terlepas dari strategi kontrol laju, kecuali kontraindikasi. 1, 3

Perbandingan dengan Agen Alternatif

• Beta-blocker dan calcium channel blocker lebih disukai untuk kontrol laju akut karena onset yang lebih cepat dan profil keamanan yang lebih baik dalam pengaturan akut. 1, 2
• Amiodaron menguntungkan pada pasien dengan disfungsi ventrikel kiri berat atau gagal jantung dekompensasi di mana beta-blocker dan calcium channel blocker kontraindikasi. 2
• Tidak seperti agen lain, amiodaron tidak memperburuk hasil pada gagal jantung dan tidak mengganggu fungsi ventrikel. 2