Tratamentul Pneumoniei Comunitare cu Streptococcus pneumoniae la Adulți
Pentru un adult cu pneumonie comunitară cauzată de Streptococcus pneumoniae care prezintă febră, tuse productivă, durere toracică pleuritică și infiltrat radiologic, fără alergii medicamentoase cunoscute, regimul recomandat este ceftriaxonă 1–2 g IV zilnic plus azitromicină 500 mg zilnic pentru pacienții spitalizați non-UCI, sau amoxicilină 1 g oral de trei ori pe zi pentru pacienții ambulatori sănătoși fără comorbidități. 1
Tratament Ambulatoriu (Pacienți Sănătoși Fără Comorbidități)
Amoxicilina 1 g oral de trei ori pe zi timp de 5–7 zile reprezintă terapia de primă linie pentru adulții sănătoși, menținând activitate împotriva a 90–95% din tulpinile de S. pneumoniae, inclusiv multe tulpini rezistente la penicilină. 1, 2
Doxiciclina 100 mg oral de două ori pe zi este o alternativă acceptabilă, oferind acoperire atât pentru patogenii tipici cât și pentru cei atipici (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella). 1, 2
Macrolidele (azitromicină sau claritromicină) trebuie utilizate doar în regiunile unde rezistența pneumococică la macrolide este documentată < 25%, deoarece în majoritatea regiunilor din SUA rezistența este de 20–30%, făcând monoterapia cu macrolide nesigură ca primă linie. 1, 2
Tratament pentru Pacienți cu Comorbidități (Ambulatoriu)
Terapia combinată este obligatorie: amoxicilină-clavulanat 875/125 mg oral de două ori pe zi plus azitromicină (500 mg ziua 1, apoi 250 mg zilnic zilele 2–5) pentru 5–7 zile totale. 1, 2
Alternativa cu fluorochinolonă respiratorie: levofloxacină 750 mg oral zilnic sau moxifloxacină 400 mg oral zilnic pentru 5–7 zile, rezervată pentru pacienții cu alergie la beta-lactamine sau când terapia combinată este contraindicată. 1, 2
Comorbidități care necesită terapie combinată includ: boală pulmonară cronică, diabet, boală cardiacă/hepatică/renală cronică, alcoolism, malignitate, asplenism sau imunosupresie. 1, 2
Tratament Spitalicesc (Non-UCI)
Regimul standard: ceftriaxonă 1–2 g IV o dată pe zi plus azitromicină 500 mg IV sau oral zilnic, oferind acoperire pentru patogenii tipici (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis) și organisme atipice. 1, 3
Alternative beta-lactamine: cefotaxim 1–2 g IV la fiecare 8 ore sau ampicilină-sulbactam 3 g IV la fiecare 6 ore, întotdeauna combinate cu un macrolid. 1, 3
Monoterapia cu fluorochinolonă respiratorie (levofloxacină 750 mg IV zilnic sau moxifloxacină 400 mg IV zilnic) este la fel de eficientă, rezervată pentru pacienții cu alergie la penicilină. 1, 3
Pneumonie Severă Necesitând Internare la UCI
Terapia combinată este obligatorie pentru toți pacienții UCI: ceftriaxonă 2 g IV zilnic plus azitromicină 500 mg IV zilnic sau o fluorochinolonă respiratorie (levofloxacină 750 mg IV zilnic sau moxifloxacină 400 mg IV zilnic). 1, 3
Monoterapia cu beta-lactamine este asociată cu mortalitate mai mare la pacienții critic bolnavi cu pneumonie pneumococică bacteriemică. 1, 3
Durata Terapiei și Tranziția la Terapia Orală
Durata minimă: 5 zile, continuând până când pacientul este afebril timp de 48–72 ore fără mai mult de un semn de instabilitate clinică. 1, 3
Durata tipică pentru pneumonia comunitară necomplicată: 5–7 zile. 1, 3
Cursuri prelungite (14–21 zile) sunt necesare doar pentru infecții cauzate de Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus sau bacili enterici Gram-negativi. 1, 3
Tranziția de la IV la oral: când pacientul este hemodinamic stabil (TAS ≥ 90 mmHg, FC ≤ 100 bpm), se îmbunătățește clinic, este afebril timp de 48–72 ore, FR ≤ 24 respirații/min, SpO₂ ≥ 90% în aer ambiental și poate lua medicamente orale—de obicei până în ziua 2–3 de spitalizare. 1, 3
Considerații Critice de Timp
Administrați prima doză de antibiotice imediat la diagnostic, de preferință în departamentul de urgență; întârzierile peste 8 ore cresc mortalitatea la 30 de zile cu 20–30% la pacienții spitalizați. 1, 3
Obțineți culturi de sânge și spută înainte de prima doză de antibiotice la toți pacienții spitalizați pentru a permite terapia direcționată către patogen și de-escaladarea sigură. 1, 3
Capcane Comune de Evitat
Nu utilizați niciodată monoterapia cu macrolide la pacienții spitalizați, deoarece nu acoperă patogenii tipici precum S. pneumoniae și este asociată cu eșecul tratamentului. 1, 2
Evitați monoterapia cu macrolide în regiunile unde rezistența pneumococică la macrolide depășește 25% sau la orice pacient cu comorbidități, deoarece bacteriemia pneumococică de breakthrough apare semnificativ mai frecvent cu tulpini rezistente. 1, 2
Nu utilizați fluorochinolonele în mod indiscriminat în pneumonia comunitară ambulatorie necomplicată din cauza avertismentelor FDA privind evenimentele adverse grave (ruptură de tendon, neuropatie periferică, disecție aortică) și preocupărilor legate de rezistență. 1, 2
Nu adăugați agenți antipseudomonali cu spectru larg (piperacilină-tazobactam, cefepim) sau acoperire MRSA (vancomicină, linezolid) în mod automat; restricționați utilizarea la pacienții cu factori de risc documentați pentru a preveni rezistența, efectele adverse și costurile inutile. 1, 3
Monitorizare și Urmărire
Evaluare clinică la 48 de ore (sau mai devreme dacă este indicat clinic) pentru pacienții ambulatori pentru a evalua răspunsul la tratament, aportul oral și aderența la medicație. 3
Dacă nu există îmbunătățire clinică până în ziua 2–3, obțineți o radiografie toracică repetată, markeri inflamatori (de exemplu, CRP, număr de leucocite) și probe microbiologice suplimentare pentru a evalua complicațiile sau organismele rezistente. 3
Programați o evaluare clinică de rutină la 6 săptămâni pentru toți pacienții; obțineți o radiografie toracică doar dacă simptomele persistă, semnele fizice rămân anormale sau pacientul prezintă risc crescut pentru malignitate subiacentă (de exemplu, fumători > 50 de ani). 3