Anticoagulación en Trombosis Venosa Superficial de Safena
Sí, las trombosis venosas superficiales (TVS) de safena ≥5 cm de longitud o que se extienden por encima de la rodilla deben anticoagularse con dosis profilácticas de fondaparinux 2.5 mg subcutáneo diario o rivaroxaban 10 mg oral diario durante 45 días. 1, 2
Estratificación por Localización y Extensión del Trombo
TVS ≥5 cm o que se Extiende por Encima de la Rodilla
Primera línea: Fondaparinux 2.5 mg subcutáneo una vez al día durante 45 días reduce la progresión a trombosis venosa profunda (TVP) del 1.3% al 0.2% y la recurrencia de TVS del 1.6% al 0.3%. 1, 2
Alternativa oral: Rivaroxaban 10 mg oral una vez al día durante 45 días es una opción aceptable cuando la terapia parenteral no es factible o el paciente la rechaza. 1, 2
Opción menos preferida: Heparina de bajo peso molecular (HBPM) en dosis profiláctica durante 45 días puede utilizarse, pero es menos preferida que fondaparinux. 1, 2
La evidencia del ensayo CALISTO demostró que fondaparinux redujo el resultado compuesto de TVP/embolia pulmonar, extensión sintomática a la unión safenofemoral o recurrencia de TVS en un 85% comparado con placebo. 2, 3 El ensayo SURPRISE mostró que rivaroxaban fue no inferior a fondaparinux para TVP/embolia pulmonar sintomática, progresión o recurrencia de TVS y mortalidad por todas las causas. 2
TVS Dentro de 3 cm de la Unión Safenofemoral
Escalamiento inmediato a anticoagulación terapéutica durante al menos 3 meses es obligatorio, tratando la lesión como equivalente a TVP debido al alto riesgo de extensión proximal. 1, 2, 4
Esta recomendación se basa en que la proximidad a la unión safenofemoral se asocia con tasas significativamente más altas de embolia pulmonar. 5
TVS <5 cm de Longitud o por Debajo de la Rodilla
- Realizar ecografía de seguimiento en 7-10 días; iniciar anticoagulación solo si se documenta progresión. 1, 2
Evaluación Diagnóstica Inicial Obligatoria
Antes de iniciar tratamiento, es esencial:
Ecografía dúplex venosa para confirmar el diagnóstico, medir la longitud exacta del trombo, evaluar la distancia desde la unión safenofemoral y excluir TVP concomitante, que está presente en aproximadamente 25% de los casos. 2, 4
Estudios de laboratorio: Hemograma completo con recuento plaquetario, TP/TTPa, y pruebas de función hepática y renal antes de iniciar anticoagulación. 2
Factores de Riesgo que Favorecen Anticoagulación
Los siguientes factores aumentan el riesgo de progresión a TVP/embolia pulmonar y favorecen el uso de anticoagulación 1, 2:
- Compromiso de la vena safena mayor
- Síntomas graves
- Historia previa de tromboembolismo venoso o TVS
- Cáncer activo
- Cirugía reciente
- Sexo masculino
- Compromiso de la unión safenofemoral
Terapias Adyuvantes No Anticoagulantes
Combinar anticoagulación con 1, 2:
- Medias de compresión graduada (30-40 mm Hg) para reducir síntomas post-trombóticos y promover resolución
- Compresas tibias aplicadas localmente en el área afectada
- AINEs para control del dolor e inflamación (evitar si plaquetas <20,000-50,000/mcL o disfunción plaquetaria grave)
- Deambulación temprana en lugar de reposo en cama para reducir el riesgo de TVP
- Elevación de la extremidad mientras está en reposo
Consideraciones en Poblaciones Especiales
Pacientes con Cáncer
- Seguir las mismas recomendaciones de anticoagulación que en pacientes sin cáncer; los pacientes oncológicos con TVS tienen riesgos comparables de mortalidad y recurrencia de TVP/embolia pulmonar que aquellos con TVP. 2, 6
Pacientes Embarazadas
- Usar HBPM en dosis profiláctica durante el resto del embarazo y al menos 6 semanas posparto; evitar fondaparinux porque cruza la placenta. 2
Pacientes con Insuficiencia Renal
- Evaluar la función renal antes de prescribir fondaparinux (eliminación renal); considerar heparina no fraccionada si existe disfunción renal significativa. 2
Monitoreo y Seguimiento
Ecografía dúplex de repetición en 7-10 días si el trombo aumenta de tamaño, los síntomas empeoran o existe preocupación clínica de progresión. 2
Monitorear extensión al sistema venoso profundo, lo cual requiere escalamiento inmediato a anticoagulación terapéutica. 1, 2
Aproximadamente 10% de los pacientes desarrollan complicaciones tromboembólicas a los 3 meses a pesar de la anticoagulación. 2, 6
Errores Críticos a Evitar
No realizar ecografía para excluir TVP concomitante (presente en ~25% de los casos). 2
Usar duración de tratamiento menor a 45 días cuando está indicada la anticoagulación. 1, 2
Tratar TVS dentro de 3 cm de la unión safenofemoral con solo dosis profilácticas en lugar de anticoagulación terapéutica. 2
Prescribir reposo en cama en lugar de fomentar deambulación temprana, lo cual aumenta el riesgo de TVP. 2
Subestimar clínicamente la extensión de la TVS; la evaluación por ultrasonido es esencial ya que la extensión clínica comúnmente se subestima. 3
Duración del Tratamiento
La duración mínima de tratamiento es 45 días para TVS ≥5 cm de longitud o que se extiende por encima de la rodilla, basado en la evidencia de los ensayos CALISTO y SURPRISE. 1, 2
En ausencia de un factor provocador reversible (cirugía reciente, inmovilización), considerar un período de vigilancia más prolongado después de completar la anticoagulación debido a mayor probabilidad de recurrencia tardía. 2