What are the updates in the 2026 American pulmonary embolism guideline compared with the 2019 European ESC/ERS recommendations?

Actualizaciones de la Guía Americana de Tromboembolismo Pulmonar 2026 respecto a la Guía Europea 2019

La guía americana AHA/ACC 2026 introduce un sistema de clasificación clínica completamente nuevo (AHA/ACC Acute Pulmonary Embolism Clinical Categories) que reemplaza la estratificación europea de riesgo alto/intermedio/bajo, proporcionando mayor precisión en la evaluación pronóstica y decisiones terapéuticas basadas en evidencia. 1

Cambio Fundamental en la Estratificación de Riesgo

Sistema de Clasificación Americano 2026

• La guía AHA/ACC 2026 abandona la terminología europea de "alto riesgo/riesgo intermedio-alto/riesgo intermedio-bajo/bajo riesgo" y establece las AHA/ACC Acute Pulmonary Embolism Clinical Categories, un sistema diseñado específicamente para mejorar la precisión en la clasificación de severidad y guiar las decisiones terapéuticas intervencionistas. 1
• Este nuevo sistema integra variables clínicas, hemodinámicas, de imagen y biomarcadores en categorías clínicas discretas que predicen mortalidad y orientan el nivel de cuidado requerido. 1

Sistema Europeo 2019 (Comparación)

• La guía ESC/ERS 2019 mantiene la estratificación tradicional basada en inestabilidad hemodinámica como criterio primario, seguida de evaluación de disfunción ventricular derecha y biomarcadores para subdividir el riesgo intermedio. 2
• La guía europea define TEP de alto riesgo como presencia de shock o hipotensión persistente (PAS <90 mmHg por ≥15 minutos), con mortalidad temprana del 15-25%. 2
• El riesgo intermedio se subdivide en intermedio-alto (disfunción VD y elevación de biomarcadores) e intermedio-bajo (solo uno de los dos). 2

Diagnóstico: Diferencias Clave

Dímero-D

• Ambas guías recomiendan valores de corte ajustados por edad (edad × 10 ng/mL en >50 años) como alternativa al valor fijo de 500 ng/mL. 2, 3
• La guía europea 2019 eleva esta recomendación a Clase IIa (debe considerarse), mientras que previamente era menos enfatizada. 2
• La guía americana 2026 proporciona algoritmos específicos para la aplicación de estos valores ajustados dentro de sus nuevas categorías clínicas. 1

Estudios de Imagen

• La guía europea 2019 introduce la gammagrafía V/Q SPECT como alternativa diagnóstica (Clase IIb), expandiendo las opciones más allá de la CTPA tradicional. 2
• La guía americana 2026 enfatiza el uso apropiado de pruebas cardiovasculares adjuntas y proporciona algoritmos específicos para la selección de modalidades de imagen según las categorías clínicas. 1

TEP en Embarazo

• La guía europea 2019 eleva la recomendación de usar dímero-D y reglas de predicción clínica durante el embarazo de Clase IIb a Clase IIa, reconociendo su mayor utilidad. 2
• Ambas guías proporcionan algoritmos diagnósticos dedicados para embarazo, pero la americana 2026 los integra dentro de su nuevo sistema de categorías clínicas. 2, 1

Tratamiento en Fase Aguda: Cambios Mayores

TEP de Alto Riesgo (Masivo)

• Cambio crítico europeo 2019: La trombolisis de rescate se eleva de Clase IIa a Clase I (recomendación fuerte) para pacientes que deterioran hemodinámicamente. 2
• La embolectomía quirúrgica o tratamiento dirigido por catéter se elevan de Clase IIb a Clase IIa como alternativas a la trombolisis de rescate. 2
• La guía americana 2026 proporciona algoritmos específicos de decisión para terapias intervencionistas avanzadas dentro de sus categorías clínicas, con énfasis en equipos multidisciplinarios de respuesta rápida. 1

Equipos Multidisciplinarios

• La guía europea 2019 recomienda (Clase IIa) establecer equipos multidisciplinarios para manejo de TEP de alto riesgo y casos seleccionados de riesgo intermedio. 2
• La guía americana 2026 expande este concepto con protocolos específicos de activación y algoritmos de decisión basados en sus categorías clínicas. 1

ECMO

• Ambas guías reconocen el ECMO como opción en colapso circulatorio refractario, pero la americana 2026 proporciona criterios más específicos de selección de pacientes dentro de su sistema de categorías. 2, 1

Anticoagulación: Evolución de Recomendaciones

Elección de Anticoagulante Oral

• Ambas guías establecen los NOACs (apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban) como anticoagulantes orales de primera línea (Clase I), preferidos sobre los AVK. 2, 4
• La guía europea 2019 recomienda dosis reducidas de apixaban (2.5 mg BID) o rivaroxaban (10 mg diarios) después de los primeros 6 meses para anticoagulación extendida (Clase IIa). 2
• La guía americana 2026 integra estas decisiones de dosificación dentro de sus categorías clínicas y proporciona algoritmos específicos para la transición de anticoagulación aguda a extendida. 1

TEP Asociado a Cáncer

• La guía europea 2019 eleva edoxaban o rivaroxaban a Clase IIa como alternativas a HBPM, con advertencia específica para cáncer gastrointestinal por mayor riesgo de sangrado. 2
• La guía americana 2026 proporciona algoritmos de decisión más detallados para pacientes oncológicos dentro de sus categorías clínicas. 1

Duración de Anticoagulación: Cambio Conceptual Importante

Abandono de Terminología "Provocado vs No Provocado"

• La guía europea 2019 abandona explícitamente los términos "provocado" vs "no provocado" porque son potencialmente engañosos y no útiles para decisiones sobre duración de anticoagulación. 2
• En su lugar, clasifica los factores de riesgo de recurrencia de TEV en alto, intermedio o bajo riesgo de recurrencia. 2
• La guía recomienda considerar anticoagulación extendida para: (1) ausencia de factor de riesgo identificable, (2) factor de riesgo persistente no-SAF, o (3) factor de riesgo transitorio/reversible menor. 2
• La guía americana 2026 adopta un enfoque centrado en el paciente que integra estos conceptos dentro de sus categorías clínicas para decisiones individualizadas. 1

Seguimiento Post-TEP y Secuelas a Largo Plazo

Modelo de Atención Integrada

• Recomendación nueva europea 2019 (Clase I): Se requiere un modelo de atención integrada después de TEP agudo para asegurar transición óptima del hospital a atención ambulatoria. 2
• Evaluación clínica rutinaria obligatoria a los 3-6 meses post-TEP (Clase I). 2
• La guía americana 2026 proporciona protocolos específicos de seguimiento integrados con sus categorías clínicas, enfatizando la detección temprana de secuelas. 1

Detección de HPTEC

• La guía europea 2019 eleva la evaluación adicional para HPTEC en sobrevivientes asintomáticos con mayor riesgo de Clase III a Clase IIb. 2
• Ambas guías enfatizan la referencia a centros expertos en hipertensión pulmonar/HPTEC para pacientes sintomáticos con defectos de perfusión desapareados >3 meses post-TEP. 2
• La guía americana 2026 integra algoritmos de detección de HPTEC dentro de su seguimiento estructurado post-TEP. 1

TEP en Embarazo: Actualizaciones Específicas

Trombolisis en Embarazo

• Nueva recomendación europea 2019 (Clase IIa): La trombolisis o embolectomía quirúrgica debe considerarse para mujeres embarazadas con TEP de alto riesgo. 2
• Esta es una recomendación completamente nueva que no existía en la guía 2014. 2
• Los NOACs permanecen contraindicados durante embarazo y lactancia (Clase III) en ambas guías. 2

Soporte Hemodinámico y Respiratorio

Revisión Exhaustiva Europea 2019

• La guía europea 2019 incluye una sección completamente revisada sobre soporte hemodinámico y respiratorio para TEP de alto riesgo, con algoritmo de manejo dedicado. 2
• Recomendaciones específicas sobre vasopresores, inotrópicos, y advertencias contra sobrecarga de volumen agresiva que puede empeorar la falla ventricular derecha. 4
• La guía americana 2026 expande estos conceptos con protocolos de soporte en cuidados intensivos específicos para cada categoría clínica. 1

Trampas Críticas Comunes (Ambas Guías)

• Nunca retrasar anticoagulación en pacientes con probabilidad alta o intermedia mientras se espera confirmación diagnóstica; el riesgo de mortalidad por TEP no tratado supera el riesgo de sangrado. 2, 4
• Nunca medir dímero-D en pacientes con probabilidad clínica alta; proceder directamente a imagen. 2, 4
• Nunca usar NOACs en insuficiencia renal severa (CrCl <25-30 mL/min) o síndrome antifosfolípido; se requiere AVK. 2, 4
• Nunca perder pacientes en seguimiento después de TEP agudo; la reevaluación rutinaria a 3-6 meses es esencial para detectar HPTEC y guiar duración de anticoagulación. 2, 4
• Nunca ignorar disnea persistente, ya que puede indicar HPTEC que requiere evaluación especializada. 2, 4

Resumen de Diferencias Principales

La guía americana 2026 representa un cambio paradigmático al introducir un sistema de categorías clínicas completamente nuevo que reemplaza la estratificación de riesgo europea, proporcionando mayor precisión para decisiones terapéuticas intervencionistas y seguimiento estructurado. 1 La guía europea 2019 se enfoca en refinar la estratificación de riesgo tradicional, elevar recomendaciones para terapias de rescate, abandonar terminología "provocado/no provocado", y establecer modelos de atención integrada post-TEP. 2 Ambas guías convergen en la preferencia por NOACs, importancia de equipos multidisciplinarios, y necesidad de seguimiento estructurado a largo plazo. 2, 1